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多黏菌素|最新发布丨中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识( 四 )


目前国内外有3种多黏菌素类药物：注射用硫酸多黏菌素B、注射用多黏菌素E甲磺酸钠和注射用硫酸多黏菌素E ， 可以根据感染部位的不同和所能获得的药物情况选择应用 。侵袭性感染可以优先选择硫酸多黏菌素 B 全身应用 ， 因为多黏菌素 B 在人体有更优的药代动力学特性和更低的肾毒性风险 ， 但不推荐用于下尿路感染 。在下尿路感染可以优先选择多黏菌素E甲磺酸钠 ， 因为大部分从肾脏排泄的多黏菌素E甲磺酸钠在下尿路转化为有活性的多黏菌素E而发挥作用 。当只能获得一种多黏菌素类药物时 ， 全身和尿路感染均可以应用 。
多黏菌素类药物使用禁忌证为对其以及其中所含成分过敏者 ， 严重肾功能不全者慎用 。
问题15：如何把握多黏菌素类药物的用法与推荐剂量？
1、注射用硫酸多黏菌素B：
说明书推荐静脉滴注时每50万U需溶于300~500 ml 5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射剂中使用 。肾功能正常的成年人和儿童1.5万~2.5万U·kg-1·d-1 ， 分2次给药（1次/12 h）；总剂量不超过2.5万U·kg-1·d-1 。肾功能正常的婴儿最大剂量可达4万U·kg-1·d-1 。2016年美国感染性疾病协会（Infectious Diseases Society of America ， IDSA）和美国胸科协会（American Thoracic Society ， ATS）制定的2016年HAP/VAP（呼吸机相关性肺炎 ， Ventilator associated pneumonia）管理临床实践指南（美国2016版HAP/VAP指南）推荐静脉剂量［61］：肾功能正常患者2.5~3 mg·kg-1·d-1（1 mg = 1万U） ， 分2次静脉滴注 。2019年多黏菌素优化使用国际共识指南推荐静脉剂量［62］：肾功能正常患者负荷剂量为 2.0~2.5 mg/kg（相当于 2.0万~2.5万U/kg） ， 静脉滴注1 h以上；维持剂量为每12小时 1.25~1.5 mg/kg（相当于 1.25万~1.50万U/kg） ， 静脉滴注1 h以上 。每日总剂量分为1次/12 h给药的药代动力学优于1次/8 h给药 。
美国2016版HAP/VAP指南和2019年多黏菌素优化使用国际共识指南中推荐的硫酸多黏菌素B剂量均高于药品说明书所推荐的剂量 ， 且2019年多黏菌素优化使用国际共识指南推荐使用多黏菌素B治疗时建议给予负荷剂量［61, 62］ 。这是基于多黏菌素类药物在危重症患者的药代动力学研究结果［44］：当多黏菌素B对病原菌的MIC = 2 mg/L时 ， 静脉给予硫酸多黏菌素B 1.5 mg·kg-1·12 h-1（3 mg·kg-1·d-1） ， 用药第4天时仅50%患者fAUC/MIC达到20 。因此 ， 说明书中剂量上限2.5 mg·kg-1·d-1仅适用于对多黏菌素B MIC
需要注意的是：注射用硫酸多黏菌素B溶于溶剂后需冷藏保存 ， 建议最长保存时间不超过3 d 。
2、注射用硫酸多黏菌素E：
肾功能正常患者每50万U加入5%葡萄糖注射液250~500 ml溶解后缓慢静脉滴注 。成人推荐剂量为100万~150万U/d ， 分2~3次静脉滴注 ， 每日最大剂量不超过150万U 。注射用硫酸多黏菌素E溶于溶剂后需冷藏保存 ， 建议最长保存时间不超过7 d 。
3、注射用多黏菌素E甲磺酸钠：
推荐处方时应详细写明多黏菌素E甲磺酸钠的剂量为国际通用的单位（U）或CBA mg数 。对应剂量换算为100万U相当于33 mg的CBA 。说明书推荐静脉滴注剂量：肾功能正常患者为2.5~5.0 mg CBA·kg-1·d-1 ， 分2~4次静脉滴注；每日监测肾功能 ， 根据肌酐清除率调整剂量 。多黏菌素E甲磺酸钠可溶解于生理盐水、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖盐水、乳酸钠林格液以及低渗盐水中使用 。注射用多黏菌素E甲磺酸钠应现配现用 ， 以避免在体外转化 。
2019年多黏菌素优化使用国际共识指南推荐开始静脉使用多黏菌素E甲磺酸钠时 ， 在0.5~1 h内输注负荷剂量300 mg CBA（约900万U） ， 并在12~24 h后给予第1次维持剂量 。肾功能正常的患者 ， 每日维持剂量为300~360 mg CBA（900万~1 090万U） ， 分成两次静脉滴注（1次/12 h） ， 每次 0.5~1 h内静脉滴注完毕 ， 并每日监测肾功能 ， 根据肌酐清除率调整剂量［62］ 。

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