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多黏菌素|最新发布丨中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识( 五 )


多黏菌素E甲磺酸钠说明书推荐了对于重症患者可以静脉给予负荷剂量 ， 美国2016年版HAP/VAP指南 ， 以及2019年多黏菌素优化使用国际共识指南均推荐静脉使用时给予负荷剂量 。这也是基于多黏菌素E甲磺酸钠在危重症患者的药代动力学研究结果：治疗危重患者时如不给予负荷剂量 ， 其有效成分多黏菌素E的血浆浓度需数小时 ， 甚至数天才能逐渐上升至稳态坪浓度（Css ，  avg）［44］ 。尽管目前尚未知多黏菌素E甲磺酸钠负荷剂量对肾功能的影响 ， 但基于药代动力学原理 ， 仍推荐给予负荷剂量 。
问题16：重症患者如何调整多黏菌素类药物的剂量？
有研究报告重症感染患者使用高剂量多黏菌素E甲磺酸钠治疗MDR革兰阴性菌感染的临床有效率未见明显提高 ， 肾毒性都有显著增加［63, 64］ 。使用高剂量多黏菌素E甲磺酸钠时 ， 其剂量与临床有效率之间是否正相关 ， 临床存在争议 ， 但多黏菌素E甲磺酸钠的剂量与肾毒性明显相关［63, 64, 65］ 。2012年Lidia等所发表的研究结果表明 ， 对于由广泛耐药（extensively drug resistant ，  XDR）革兰阴性菌感染所致的休克患者 ， 采用多黏菌素E甲磺酸钠负荷量900万U和维持剂量450万U ， 1次/12 h ， 临床治愈率达82.1% ， 肾损伤发生率为17.8%［66］ 。另一项使用多黏菌素E甲磺酸钠治疗VAP的研究中 ， 采用了高剂量（2.5 mg CBA/kg ， 1次/6 h）、正常剂量（2.5 mg CBA/kg ， 1次/12 h）和低剂量（依据肌酐清除率调节） ， 结果发现高剂量组在病原清除和病死率改善方面并没有优势 ， 但肾损伤发生率最高达40% ， 正常剂量组和低剂量组的肾损伤发生病率为35%和20%［67］ 。
问题17：肾功能障碍和血液净化患者如何调整多黏菌素类药物的种类及剂量？
1、注射用硫酸多黏菌素B：主要经过非肾脏途径代谢 ， 基于PK/PD的考虑 ， 肾功能障碍患者和连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy ， CRRT）患者均不建议调整每日剂量［68］ 。
2、注射用多黏菌素E甲磺酸钠：主要经过肾脏代谢 ， 当肌酐清除率下降时需要调整剂量 。肾功能障碍患者建议按照肌酐清除率调整多黏菌素E甲磺酸钠每日剂量（表9） 。
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多黏菌素E甲磺酸钠分布容积小 ， 蛋白结合率低 ， 在血液净化时可以通过弥散、对流等方式被清除（表10） 。
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问题18：急性肝功能障碍患者如何调整多黏菌素类药物的种类及剂量？
应用硫酸多黏菌素B和硫酸多黏菌素E后出现急性肝功能障碍的发生率低 ， 仅见个案报道 ， 一般认为急性肝功能障碍时无需调整剂量 ， 但仍需密切监测［62］ 。
问题19：体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation ， ECMO）患者如何调整多黏菌素类药物的剂量？
重症患者容量状态、炎症反应程度、器官功能状态等因素严重影响抗菌药物的 PK/PD ， ECMO对药物PK的影响主要表现在以下方面：大循环、微循环障碍影响药物分布 ， ECMO膜肺和管路对药物有吸附作用 ， 尤其是高蛋白结合率和高亲脂性药物 ， 吸附截留作用更明显［72］ 。理论上多黏菌素E甲磺酸钠亲水性较好 ， 蛋白结合率低 ， ECMO对其分布和清除的影响较小 ， 而多黏菌素B蛋白结合率中等 。目前尚缺乏多黏菌素类药物在ECMO中临床应用的研究 ， ECMO患者在使用多黏菌素类药物时最好监测血药浓度［73, 74］ 。

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