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胃食管反流|哪些胃食管反流症状患者可停用PPI？长时间反流监测来帮忙

胃食管反流病（GERD）的主要表现包括烧心、反流和非心源性胸痛等，其治疗以经验性PPI抑酸治疗为主[1-2] 。PPI是全球应用最广泛的处方药 。但是超过50%的患者应用PPI治疗并不能获得完全缓解，导致巨大的医疗负担，每年仅PPI药物费用就超过120亿美元，美国每年在GERD的医疗保健支出高达200亿美元[3] 。自2012年，美国内科学会就倡导以最少的PPI应用来控制GERD症状 。同时，随着人们对长期使用PPI的风险的日益担忧，促使临床医生和患者都在尝试减少使用PPI 。目前尚无可行的方法明确哪些患者可以停用PPI 。
【胃食管反流|哪些胃食管反流症状患者可停用PPI？长时间反流监测来帮忙】长时间无线反流监测被广泛应用于定量分析食管酸暴露、评估反流发作和患者症状之间的关系[4] 。很大比例的PPI治疗应答不佳的有症状患者在反流监测时，其食管酸暴露水平正常[5-6] 。目前临床尚不清楚如何应用反流监测指导患者管理，尤其是反流监测正常的患者PPI停用后能否耐受 。美国Yadlapati等的前瞻性临床试验旨在评估PPI应答不佳的GERD患者长时间无线反流监测是否能预测PPI停用 。
胃食管反流|哪些胃食管反流症状患者可停用PPI？长时间反流监测来帮忙
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图3 反流监测和PPI停用结局相一致
干预期间症状严重程度
从基线到干预结束，平均RESQ-eD评分下降19.8% 。除再次服用PPI和客观存在的GERD的患者外，RESQ-eD均下降 。与非GERD患者比较，客观存在的GERD患者RESQ-eD评分减少更大（-42.1% vs. -7.0%；P=0.03） 。
讨论
临床上有胃食管反流症状的患者经过PPI治疗后常常出现症状不完全缓解 。本研究表明，临床上依据长时间反流监测结果停用PPI有助于指导PPI治疗应答不佳患者的管理 。100例患者中，34%患者耐受PPI停用 。反流监测显示，AET>4.0%是预期PPI停用的重要生理指标 。无线反流监测阴性的患者（AET>4.0%的天数为0）耐受PPI停用的几率是无线反流监测阳性（AET>4.0%整4天）患者的10倍 。总体上，AET>4.0%的天数为2天或以上最可能预测避免再次服用PPI 。与再次服用PPI的患者比较，停用PPI的患者症状负担减轻更大 。研究结果支持PPI治疗应答不佳的患者提前应用长时间无线反流监测的个性化管理方法 。
重要的是，该研究证实了食管酸暴露是GERD可靠的生理指标，首次阐明了酸暴露对PPI停药反应的预测能力[8] 。本研究中观察到反流监测的高阴性预测值可转化为超过1/3的PPI应答不充分的、有症状的患者停用PPI 。成本模型估计，与经验性PPI治疗相比，提前应用长时间无线反流监测可节省大量成本，每一例患者可节省1048美元~15853美元[9-10] 。美国胃肠病学学院和美国胃肠病学协会指南基于非常低水平证据和专家意见支持PPI治疗应答不佳的患者提前应用反流监测 。
总之，本研究阐明长时间无线反流监测测得的酸暴露数据与患者能成功停用PPI而不出现症状恶化之间有着密切的联系 。本研究首次为早期反流监测可停用酸抑制治疗提供高水平证据支持，从而对PPI应答不佳的患者进行表型分析，并相应地进行个性化管理 。
参考文献
1. Peery AF, Crockett SD, Barritt AS, et al. Burden of Gastrointestinal, Liver, and Pancreatic Diseases in the United States. Gastroenterology 2015;149:1731-1741 e3.
2. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-20; quiz 1943.
3. Delshad SD, Almario CV, Chey WD, et al. Prevalence of Gastroesophageal Reflux Disease and Proton Pump Inhibitor-Refractory Symptoms. Gastroenterology 2020;158:1250-1261 e2.
4. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351-1362.

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