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社保卡|最新！3家医院欺诈骗保被通报( 二 )


案例六：持他人社保卡开药案
基本事实：
参保人夏某隐瞒其母亲已故事实 ， 使用其母亲的社保卡到定点医疗机构以“代开药”为由开取大量药品 ， 涉及医保基金189481.31元 。医保部门工作人员多次约谈夏某要求其退回以其母亲身份开药所涉医保基金 ， 夏某对违规开药事实没有异议 ， 但拒不退赔 。因涉案金额巨大 ， 医保部门将相关线索移送公安部门 。
处理结果：
经法院审理 ， 夏某以非法占有为目的 ， 虚构事实 ， 隐瞒真相 ， 构成诈骗罪 ， 判处夏某有期徒刑两年零六个月 ， 罚金３千元；同时退回全部违法所得189481.31元 。
定点医疗机构违规案例3起：
案例一：北京某一级综合医院违规问题案例
基本事实：
现场检查中 ， 发现该院存在住院医师非注册地行医、理疗单记录与实际不符、按摩师未能提供有效资质、口腔科门诊病人登记记录不全、住院病人治疗单记录时间与实际治疗时间不符以及住院病历记录、病房管理不规范等问题 。
处理结果：
该院存在内部管理混乱、申报与实际不符等问题 ， 导致医疗保险基金损失 ， 破坏了定点医疗机构的形象 。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》相关条款 ， 北京市医保中心给予该院中断执行协议六个月的处理 ， 并追回违规费用4.25万元 。
案例二：北京某三级康复医院违规问题案例
基本事实：
1.该院未经批准擅自在登记的执业地点之外提供诊疗服务 ， 并违规携带PASM卡等专用安全设备持卡实时结算 ， 受到所属辖区卫健委行政处罚 。
2.该院职工（医生）在本院住院期间 ， 存在门诊接诊的情况 ， 且其自身接受治疗时间和门诊接诊时间明显冲突 。
处理结果：
该院不仅违反医政管理规定 ， 被卫生行政部门予以行政处罚 ， 而且违反医保管理规定 ， 造成医疗保险基金的损失 ， 破坏了定点医疗机构的形象 ， 依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》相关条款 ， 北京市医保中心给予该院中断执行协议六个月的处理 ， 并追回违规费用9.56万元 。
案例三：北京某中医医院违规问题案例
基本事实：
根据数据线索 ， 我们对北京某中医医院开展现场调查 ， 核查异地参保人员向某住院病历 ， 2019年12月30日至2020年1月2日、2020年3月15日至2020年3月16日两次住院期间 ， 该院收取其“超声引导下药物注射治疗”16次 ， 均无治疗记录 。并且“超声引导下药物注射治疗”收费标准为546元/例 ， 但该院实际收取2879元/例 。
核查住院病人在院情况 ， 发现登记应有4名异地参保人员在院 ， 但现场检查只有1人在院 ， 其余3人不在院 。
另外 ， 检查该院检验科时 ， 发现梅毒螺旋体抗体检测试剂盒（胶体金法）已过期失效 。
处理结果：
该院存在弄虚作假 ， 虚报异地参保人员费用 ， 申报与实际不符 ， 实际在院病人与登记住院病人数量不符 ， 留存过期诊断试剂等问题 ， 导致医疗保险基金损失 ， 在社会上造成不良影响 ， 破坏了定点医疗机构的形象 。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》相关条款 ， 北京市医保中心解除与该院签订的基本医疗保险服务协议 ， 并追回违规费用2.80万元 。

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