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免疫|当下免疫治疗时代疾病进展后的治疗选择( 五 )


Phase3的临床试验（Keynote-024）研究发现 ， Pembrolizumab 后加上挽救性化疗组的无进展生存期明显长于相反化疗组(18·3个月vs 8·4个月;p
其他研究支持对免疫疗法失败的患者使用化疗加抗血管生成疗法 。例如 ， 一项回顾性分析评估了在Nivolumab治疗后进展的非小细胞肺癌患者中 ， ramucirumab +多西紫杉醇治疗的20例可评估患者中 ， 没有一个达到完全缓解 ， 60%达到部分缓解 ， 30%达到病情稳定 。中位无进展生存期为5.6个月 ， 总生存期为11.4个月 。
除了非小细胞肺癌 ， 免疫检查点抑制剂后的挽救性治疗的证据非常缺乏(表4) 。在转移性黑色素瘤中 ， 463例患者的病例系列显示 ， 通过挽救性化疗获得客观缓解的患者比例为12.4% ， 中位无进展生存期为2.7个月 。不同化疗方案的客观缓解率不同 ， 紫杉烷类与最高的缓解率和最长的无进展生存期相关(客观缓解率为27%;中位无进展生存期3·9个月) 。
另一项回顾性研究评估了114例BRAFV600E突变黑色素瘤患者在接受BRAF抑制剂(含或不含MEK抑制剂) 之前(n=56)或之后(n=58)接受PD-1或PD-L1抑制剂 。该研究表明 ， 治疗的顺序与总生存率无关 ， 且不论治疗方法如何 ， 一线治疗的结果优于二线治疗 。研究挽救性治疗的2期临床试验目前正在招募(NCT02743819) ， 对PD-1或PD-L1抑制剂进展的患者进行pembrolizumab + ipilimumab联合治疗 。
在胃癌方面 ， 发表的证据仅包括小病例系列 。Chakrabarti和他的同事描述了2例转移性胃食管腺癌患者 ， 他们在接受派姆单抗治疗后 ， 使用ramucirumab +紫杉醇治疗有特殊的反应 。
在头颈部鳞状细胞癌中 ， 免疫检查点抑制剂进展后治疗选择的证据很少 。其中一个例子是对43例复发或转移性头颈部鳞状细胞癌患者在免疫检查点抑制剂(Nivolumab或Pembrolizumab主要作为一线治疗)进展后接受挽救性治疗的回顾性分析 。挽救性治疗包括单独使用EGFR抑制剂、单药化疗、化疗加EGFR抑制剂或化疗加其他药物 。达到客观缓解的患者比例为42%(完全缓解 ， 2%;局部反应,40%;病情稳定 ， 14%) ， 中位无进展生存期为4.2个月 。
在肾细胞癌方面 ， 小病例系列研究了6名在Nivolumab进展后接受酪氨酸激酶抑制剂axitinib的患者 。治疗后 ， 50%的患者有部分缓解 ， 50%的患者病情稳定 。
结论
由于免疫疗法现在是多种癌症的主要治疗手段 ， 医生应该熟悉这种治疗的不同反应 。成像分析和肿瘤动力学的评估是关键的 ， 以完善患者接受免疫检查点抑制剂的评价 。患者在不同的情况下关于停止和继续治疗的综合临床评估和多学科讨论是重要的决策 。患者的临床表现和症状 ， 以及疾病的部位 ， 是区分不同类型进展的关键因素 。临床恶化的患者需要采取紧急措施 ， 如转向挽救性治疗或参与临床试验 ， 而表现良好且临床稳定的患者可能受益于观察-等待方法 ， 同时继续使用免疫检查点抑制剂 。在治疗过程中真正进展的肿瘤可能对化疗和其他全身治疗有反应 。免疫检查点抑制剂治疗后增加各种肿瘤对二线或三线化疗的敏感性可能是耐药恢复的一种新方式 。
尽管免疫检查点抑制剂取得了进展 ， 但仍需要对免疫治疗的独特反应模式进行进一步研究 ， 以优化患者护理 。有必要更好地理解超进展和假进展的机制 ， 并确定反应预测因子 。挽救性化疗的加入 ， 可能导致免疫检查点抑制剂治疗后增强治疗敏感性 。在这些领域的进一步研究可以促进对使用免疫疗法的每种肿瘤类型的优化治疗算法的发展 。

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