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咳嗽|这个咳嗽的病因，90％ 医生都想不到

咳嗽|这个咳嗽的病因，90％ 医生都想不到
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图 3：51 岁患者的正常胸腺 。胸腺（箭头）与脂肪组织相间，呈孤立或小束的软组织影 。左侧胸腺较右侧更靠后[4] 。
Q：前纵隔常见肿物有哪些？
主要是胸腺瘤（thymoma）、淋巴瘤、生殖细胞肿瘤与胸内甲状腺等，而叶间组织肿瘤、血管性病灶、内分泌性肿瘤（如异位甲状旁腺）、Castleman 病则较为罕见 。
胸腺瘤为胸腺上皮肿瘤，有转移性，前纵隔最常见的肿物 。
Q：前纵隔肿物的鉴别诊断[1]
急性起病
非精原细胞生殖细胞肿瘤 (NSGCT)：
肺内转移常见，AFP 明显升高，βHCG 升高；
淋巴母细胞非何杰金淋巴瘤（LB-NHL）: 胸腔积液，B 症状（发热、盗汗与纳差），可行细针穿刺活检，骨髓检查，胸水细胞学检查 。
【咳嗽|这个咳嗽的病因，90％ 医生都想不到】亚急性起病
淋巴瘤（何杰金病/纵隔大细胞淋巴瘤）：多发淋巴结肿大，B 症状，WBC 升高，碱性磷酸酶（ALK）升高，可行淋巴结活检或外科活检以确诊 。
精原细胞瘤：
同质性肿块，肺内转移常见，细针穿刺活检可确诊 。
无症状或缓慢起病
胸腺瘤：30 岁以上，副肿瘤综合征（重症肌无力），典型者无需活检 。
畸胎瘤：
肿块内各种组织成分，有脂肪密度影或脂液平，无需活检可诊断 。
Q：胸腺瘤的临床表现
胸腺瘤的发病年龄一般为 35~70 岁，中位发病年龄 54 岁 。发病率男女相似 。约 1/3 的患者并无明显症状，为体检偶然发现 。还有 1/3 的患者表现为咳嗽、胸闷或胸痛，提示肿块压痛或侵犯邻近结构 。胸腺瘤患者还可伴副肿瘤综合征，40%～45% 的胸腺瘤患者伴重症肌无力（MG），而 5%～15% 的 MG 患者伴胸腺瘤 。
胸腺瘤患者将来可进展为重症肌无力，高度提示有必要切除胸腺瘤与整个胸腺组织 。
胸腺瘤也可伴单纯红细胞发育不全、无丙种球蛋白血症、系统性红斑狼疮与其它自身免疫性疾病[5] 。
Q：胸腺瘤的影像学表现
位于前纵隔，球形/卵圆形，单侧软组织影，边缘光滑或呈分叶状（正如本例），不伴淋巴结肿大 。晚期可伴钙化，侵袭性胸腺瘤可伴局部侵袭与胸膜结节[6] 。
追问病史，初现端倪
于是追问病史，患者诉近半年来下午有出现「眼皮发重」伴两腿发软无力，高度提示重症肌无力可能 。
前纵隔肿块+疑似重症肌无力，高度怀疑胸腺瘤！
Q：如何确诊重症肌无力？
在具有典型 MG 临床特征 (波动性肌无力) 的基础上, 满足以下 3 点中的任意一点即可做出诊断:
1)药理学检查 (新斯的明试验)
2)电生理学特征
3)血清抗 AChR 等抗体检测
同时需排除其他疾病 。所有确诊 MG 患者需进一步完善胸腺影像学检查 (纵隔 CT 或 MRI)，进一步行亚组分类[7] 。
Q：胸腺瘤的诊断标准
一般临床诊断为主，手术切除前无需活检 。前纵隔肿物伴副肿瘤综合征（重症肌无力）基本上可确诊胸腺瘤[5] 。
正如本例，前纵隔肿物伴波动性肌无力表现，基本上可确诊胸腺瘤 。
Q：有无手术指征？
目前所有胸腺肿瘤均被视作恶性肿瘤 。建议采纳国际胸腺肿瘤协作组织（ITMIG）提出的「胸腺恶性肿瘤」（Thymic Malignancies）这一术语 。该病属于一种惰性肿瘤，在许多胸腺瘤患者即便疾病进展，其生存期仍较长[8] 。
外科手术切除是胸腺瘤治疗的基石，完整切除对于胸腺肿瘤的预后至关重要 。
于是立即请胸外科会诊 。胸外科专家同意胸腺瘤诊断，建议患者住院手术治疗 。
Take Home Message
1. 纵隔分为 4 个解剖区域，成人前纵隔肿物以胸腺瘤最为常见；

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