气胸|最新发布丨选择性支气管封堵术治疗难治性气胸专家共识( 三 )
3、封堵材料：可分为封堵剂与封堵器两大类 。（1）封堵剂：包括自体血+凝血酶、纤维蛋白原+凝血酶等 。这两种封堵剂均可自行溶解吸收，气胸治愈后无需再次行支气管镜予取出 。（2）封堵器：主要有支气管塞、单向活瓣、填塞球囊、膨胀海绵等 。封堵器在气胸治愈后应予择机取出 。
术前可根据拟采用的封堵方法准备相应的材料及器械 。
（二）患者准备
1、通畅引流：引流不够通畅（如管径太细等）会导致肺复张不良、瘘口不易愈合 。这种情况改用较大的引流管后部分患者气胸得以治愈 。
2、排除胸腔闭式引流系统漏气：引流系统漏气主要见于引流瓶盖未拧紧、引流管各接头连接处不紧密等 。少数情况见于引流瓶破损、引流管与皮肤切口之间存在较大间隙等 。上述情况有时被误诊为难治性气胸 。
3、血氧、心电监护，必要时可术前给予镇咳 。
4、术前有下呼吸道感染者或胸腔感染者应在控制感染后进行封堵 。
5、其他准备同常规支气管镜检查 。
6、麻醉：一般情况下建议静脉镇静镇痛麻醉，其他麻醉方式可结合临床实际选择使用 。
四、操作步骤
SBO包括责任引流支气管探查及责任引流支气管暂时性封堵两个关键步骤 。
（一）责任引流支气管的探查
责任引流支气管是指通向胸膜瘘口所属的肺叶或肺段的支气管 。准确定位责任引流支气管是SBO技术能否成功的关键步骤 。既往报道的探查方法包括球囊探查、经支气管镜呼气末二氧化碳探查、肺侧支/旁路通气评估系统等方法，其中球囊探查较为简便、实用 。
责任引流支气管探查原则上按「由近及远，先叶后段」的顺序进行，一般不必探查至亚段 。由于自发性气胸多发于上叶，故采用「从上到下」的顺序；医源性或创伤性气胸通常部位较明确，则可先从相应部位进行探查 。不同探查方法的具体操作方法如下 。
1、球囊探查定位责任引流支气管（图1）：
（1）基本原理：球囊探查的原理是通过球囊填塞阻断责任引流支气管的气流，从而使胸膜瘘口停止漏气 。球囊探查由于其简便、有效、经济及安全等优点广泛应用于临床，即便在机械通气情况下也可安全地使用小球囊进行责任引流支气管探查 。目前国内外的文献中关于难治性气胸病例数较大、资料较全面的临床研究包括我国［15］、日本［16］以及美国［17］3项临床观察，均采用球囊探查的方法来对责任引流支气管进行定位 。
（2）技术流程：经支气管镜工作通道送入球囊导管，将球囊导管送达不同叶段支气管开口，充盈球囊使之紧密堵塞支气管开口，观察水封瓶中气泡是否明显减少或完全停止，若明显减少或完全停止说明该支气管为胸膜瘘口所属肺叶肺段的责任引流支气管 。探查步骤如下：根据术前影像资料可先对可疑支气管进行探查；对无任何线索者按照「上叶~下叶~中叶支气管」的顺序进行探查；「先叶后段」探查，多数情况下不需探查到亚段 。向亚段或更远端支气管进行探查将大幅度增加操作时间并降低患者的耐受性，且多数情况下亚段之间存在侧支通气，探查不易成功；以水封瓶中气泡明显减少或完全停止为标准确定责任引流支气管，临床上通常采用肉眼判断水封瓶的气泡量 。近期，美国食品及药物管理局（food and drug administration，FDA）已经批准使用数字化胸腔引流系统，如Thopaz（瑞士Medela公司）［18］，可对胸腔气体引流量及压力进行数字化监测 。如将球囊探查与数字化胸腔引流监测系统结合，则可更加客观地判断探查的结果；建议对探查结果阳性的责任引流支气管进行3次验证；不少患者存在跨叶段或多叶段的胸膜瘘口，用球囊单独探查一个叶段无法使引流管气泡停止、使定位困难，这时可在段以上的支气管进行探查，然后再分别对其所属的各个段进行封堵 。
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