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气胸|最新发布丨选择性支气管封堵术治疗难治性气胸专家共识( 四 )


（3）评价：球囊探查的阳性率为64.3%~85.0%［15，19］，失败的主要原因包括两方面，其一是不同肺叶肺段之间存在侧支通气，其二是存在多叶段瘘口 。其他原因还可能包括技术细节上的掌握，如球囊的充盈程度（贴壁性）是否足以阻断该支支气管的气流 。
气胸|最新发布丨选择性支气管封堵术治疗难治性气胸专家共识
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2、封堵器封堵：封堵器主要有单向活瓣、支气管塞、填塞球囊等 。除球囊以外绝大多数封堵器所需的医疗费用明显高于封堵剂 。
（1）单向活瓣封堵：1）材料：支气管单向活瓣原本设计用于经支气管镜肺减容术 。经气管镜将单向活瓣置入相应的肺段或亚段支气管形成单向气流阻断，因此可用于难治性气胸的封堵 。目前用于难治性气胸的活瓣均为肺减容活瓣，如Zephyr EBV、Spiration IBV活瓣等 。2）技术流程：通过探查确定目标支气管 。测量目标支气管的直径：采用专用测量器测量 。如果没有专用测量器也可以采用球囊粗略估测：将球囊缓慢注液至刚好贴于目标支气管的管壁上，记录注入的液体量，取出球囊导管，将所记录的液体量再次注入球囊，最后测量球囊的直径，所得数据即为目标支气管直径的近似值 。根据测得的目标支气管的直径选择适当大小的活瓣 。通过支气管镜及各种活瓣专用的输送系统将其送达目标支气管后释放 。观察活瓣开闭情况、引流瓶气泡是否停止或明显减少 。没有完全停止漏气的病例可以继续引流或负压吸引，一部分患者在封堵后继续引流数日后瘘口闭合 。瘘口愈合后可择机取出活瓣，对于带有肺减容目的患者活瓣可继续留置，后续按肺减容病例进行随访治疗 。3）疗效及并发症：Travaline等［31］采用Zephyr EBV治疗外科手术后持续胸膜漏气40例，术前平均漏气时间为119 d，经置入支气管单向活瓣后，漏气减少或完全停止者共37例（92.5%），其中19例（47.5%）漏气完全停止 。2016年Gilbert等［17］进行了一项迄今为止最大宗病例的使用IBV治疗难治性气胸的回顾性临床研究，平均每个患者2.6个单向活瓣，放置IBV后停止漏气平均时间为16 d，医源性气胸的成功率100%，继发性自发性气胸的成功率58% 。采用单向活瓣治疗难治性气胸的安全性较好，但目前的资料表明其有效率略低于封堵剂［15，31］ 。Travaline报道的不良事件主要有活瓣咳出、移位、肺炎、中度缺氧、MRSA定植等 。Gilbert报道的并发症发生率为3%，1例为脓胸，1例为对侧气胸 。另外，费用昂贵是单向活瓣治疗难治性气胸的主要缺点 。
（2）支气管塞封堵：1）材料：商品化的支气管塞目前只有日本Watanabe支气管塞（EWS）［32, 33］，但尚未进入中国市场 。EWS是一种硅胶材质的支气管堵塞装置，可直接放至责任引流支气管而起作用 。它有大（直径7 mm） 、中（直径6 mm） 、小（直径5 mm）三个型号以适应不同内径的亚段支气管，侧面及两端的小突起可起到辅助固定的作用 。我国专家在EWS的基础上对该硅胶支气管塞的形状及置入方法进行改良，使其可经软镜置入，目前已申报临床试验 。2）技术流程：通过探查确定目标支气管；估测目标支气管的直径；选择或自制恰当大小的支气管塞 。由于支气管均有较好的弹性或扩张性，因此选择稍大直径的支气管塞有利于牢固地将其嵌入支气管开口；自制硅胶支气管塞放置（活检钳前端夹持法放置）：于自制支气管塞尖端打一串5~10 mm外科结串（图5）供活检钳夹持用，于自制支气管塞底部扎一线圈供取出用；活检钳通过支气管镜工作通道钳夹支气管塞前端的外科线结串，将支气管镜、活检钳、支气管塞三者成为一体随支气管镜经过鼻腔、喉罩、气管插管、硬镜等路径送达目标支气管开口；用支气管镜前端顶住支气管塞底部，松开活检钳把手，同步前推支气管镜并后退活检钳；观察并调整支气管塞位置 。3）疗效及并发症：Yoichi等［16］于2003年报道了一组使用EWS治疗的支气管胸膜瘘的患者，其中难治性气胸40例，结果显示，平均每位患者需使用4个EWS，39.7%的患者漏气完全停止，37.9%的患者漏气减少，57.1%的患者成功拔除胸管 。主要并发症包括肺炎3.4%、气促3.4%、发热1.7%，部分病例可出现支气管塞周边轻度肉芽增生，在少数情况下可出现支气管塞脱落 。

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