溃疡性结肠炎|两例重度溃疡性结肠炎患者不同的“达标治疗”之路：蜿蜒曲折vs长驱直入( 二 )
2014年，患者接受英夫利西单抗300mg的治疗，用药4次，症状缓解，未注意饮食，患者症状反复未再继续使用英夫利西单抗 。5月，患者脓血便加重，10余次/天，肠镜检查结果如下图所示 。
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图5. 肠镜检查结果
2014年至2017年，患者接受美沙拉嗪+强的松+硫唑嘌呤1.5片/天的治疗，2017年因生育要求停药 。
2017年至2019年，患者接受美沙拉嗪4g/天+强的松8片-2片的治疗，出现激素依赖 。2019年9月18日，进行肠镜检查，结果如下图所示 。
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图6. 肠镜检查结果
▎入院诊断：UC（慢性复发型，急性重度，E3，活动期） 。
▎辅助检查：血常规为白细胞（WBC）8.12x109/L，血红蛋白（HGB）108g/L；肝功白蛋白（ALB）28g/L；C-反应蛋白（CRP）46.98mg/L；红细胞沉降率（ESR）32mm/h；EB病毒DNA检测（EB-DNA）为阴性 。
▎治疗经过：医生确定患者的治疗方案为甲强龙（60mg ivdrip×3天）+美沙拉嗪（1.0g po qid）+英夫利西单抗（300mg ivdrip）；此外患者在院外接受美沙拉嗪（1.0g po qid）和枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊（2粒 po tid）的治疗 。2周后，患者入院行第二次英夫利西单抗治疗，患者的症状、体征和实验室指标均有改善 。英夫利西单抗诱导治疗（在第0、2和6周输注）后，患者获得临床缓解，随后每8周接受英夫利西单抗维持治疗 。
2020年12月，患者进食海鲜后出现腹泻，大便5-6次/日，稀水样便，少量黏液脓血，伴有腹痛 。辅助检查发现，血常规：白细胞（WBC）8.96x109/L，中性粒细胞比值（NEUT%）67.6%；大便常规：WBC、红细胞（RBC）稀布；肝功能：ALB 37.7g/L；CRP 15.06mg/L；ESR 14mm/h；EB-DNA为6.01E+003 。
复查肠镜结果如下，病理显示：（乙状结肠）黏膜溃疡 。免疫组化显示：CD68（+），EBER（-），CMV（-） 。
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图7. 肠镜检查结果
患者采用抗病毒药物更昔洛韦（5mg/Kg bid），但症状改善不明显 。实验室检查发现，英夫利西单抗的药物谷浓度在治疗窗内，根据被动治疗药物监测（TDM）的治疗调整策略，建议转换其他作用机制的药物[4] 。
图8. 类克血药浓度和抗类克抗体血清浓度
因此患者开始采用维得利珠单抗（300mg ivdrip）的治疗，并且联用美沙拉嗪（1.0g po qid）、美沙拉嗪灌肠液（1支 blgc qn） 。维得利珠单抗治疗2个周期（2针输注）后，患者的症状、体征和实验室指标出现明显改善 。
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图9. 治疗前后症状、体征的比较
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图10. 治疗前后实验室指标的比较
维得利珠单抗治疗3个周期（3次输注）后，患者复查肠镜，发现肠道黏膜溃疡、出血症状明显好转，愈合情况良好，结果如下 。
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图11. 肠镜检查结果
案例总结
在UC诊疗过程中，应依据指南诊疗规范、参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法及疗程，尽早控制症状，防止复发。第一例患者采用维得利珠单抗的一线治疗，达到显著获益，相比抗TNF-α药物，维得利珠单抗治疗的缓解率更高，临床结局更优[5-6] 。第二例患者在使用抗TNF-α药物失应答后，换用维得利珠单抗仍能达到高的黏膜愈合率 。
点评专家
钟捷
上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科 主任医师，教授，博士生导师
德国Muenster大学医学院(1997年），美国哈佛大学Brigham & Woman医院，访问学者（2000年）
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