手足口病又双叒叕来了手足口病诊疗指南 _生活知识

手足口病诊疗指南(手足口病又来了) 。
手足口病是一种常见的病毒性疾病，主要由人类肠道病毒71型和柯萨奇病毒A组16型引起。在中国一年四季都有发生，多见于婴幼儿，但也可受成人影响。
根据《2018年中国手足口病诊疗指南》，手足口病发病率在37/10万至205/10万之间[1] 。
今天，J-Academy将与大家分享两个经典案例，回顾儿童手足口病的特点和严重并发症。
案例14岁男孩:手、脚、舌头、臀部起水泡。
【手足口病又双叒叕来了手足口病诊疗指南】2021年，Goksugur N和Goksugur S在《新英格兰医学杂志》(NEJM)上报道了一例4岁男童低烧、全身不适5天、皮疹3天的病例[2] 。
在过去的三天里，患者的手、脚、舌头和臀部出现椭圆形水泡，并伴有周围潮红(图1) 。
图1 。一个4岁男孩四肢和舌头上的水泡[2] 。
根据上述典型特征，患儿被诊断为手足口病。医生告诉他们在家接受支持性治疗，不需要药物治疗。经过一周的随访，患者病情明显好转。
案例22岁男孩:手、脚和硬颚多处斑丘疹和水泡。
Kashyap RR和Kashyap RS还在《J Clin Exp Dent》杂志上写了一篇文章，报道了一个2岁男孩发烧，一天进食困难的病例[3] 。
孩子夜间突然出现发热，12小时后家长注意到孩子手掌和脚掌有新的丘疹，痒得厉害。
随后的孩子出现了严重的腿痛和进食困难。
查体显示体温38.6℃，手脚皮肤多处丘疹(图2)，躯干及膝部散在丘疹2~3个。口腔检查发现硬腭有直径2 mm的多发性红斑，无其他病变。

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图2 。2岁男孩发病第一天出现手足丘疹[3] 。
基于以上典型表现，孩子被诊断为手足口病，医生建议多喝水，服用对乙酰氨基酚、抗组胺药、炉甘石洗剂外用，局麻药口服。
两天后，上颚的皮损消退，进食情况好转。但是其他部位的丘疹大部分变成水疱，口腔周围有少量水泡(图3) 。
图3 。发病第三天出现手足口丘疹和水泡[3] 。
这些水泡在1周内开始消退，1个月内足底脱皮(手足口病的非典型表现)几乎恢复正常(图4) 。随访6个月，皮损无复发。

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图4 。发病第15天，手脚水疱愈合，足底部分剥脱[3] 。
典型的手足口病皮疹，你知道吗？洪都博客
婴儿一般容易患手足口病，5岁以下儿童更常见。HFMD在中国北方的发病高峰出现在每年的6月份，而在中国南方，HFMD的爆发高峰分别出现在5月份和9-10月份[4] 。
密切接触是手足口病的主要传播方式，有的还可通过呼吸道飞沫、粪-口或口-口传播。儿童通过接触被污染的手、玩具、餐具和衣物感染病毒，因此手足口病容易在幼儿园等机构爆发[5] 。
图5 。手足口病伴丘疹[4] 。
患病儿童和隐性感染者是主要传染源。我国健康人群中人肠道病毒潜伏感染率较高。根据国内学者2021年发表的一项荟萃分析，我国健康人群手足口病总体潜伏感染率高达4.59%~44.12%，其中人肠道病毒潜伏感染率为17.5% 。人类肠道病毒在0~5岁和5岁以上健康人群中的潜伏感染率分别为24.4%和9.4%[6] 。
手足口病患儿除了有短期低热、感冒样症状外，多数可出现典型皮疹，表现为手、足、口及口腔黏膜、臀部、膝部出现直径2~6 mm的圆形或椭圆形丘疹、斑疹或丘疹性水疱，常呈簇状分布，皮损周围有红晕，水疱内有少量液体，通常无痛、结痂、无瘢痕[1，5] 。
口腔黏膜水泡破裂后可形成无痛性溃疡，愈合后通常不留疤痕。然而，患有HFMD病的儿童也可能有没有水泡的疼痛性溃疡，这在咽峡和软腭更常见，舌头和颊粘膜也可能受到影响[6] 。

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图6 。手足口病口腔溃疡[4] 。
此外，手足口病可能会引起一些非典型的皮肤病变，包括躯干、面颊或生殖器受累、出血性或紫癜性病变、大疱、脓疱、掌跖脱屑以及特应性皮炎(柯萨奇湿疹)的加重。手足口病也可能与指甲脱落、横甲脊或横甲沟有关。
第二，警惕手足口病的严重并发症。
从以上两例可以看出，手足口病通常是一种具有自身局限性的病毒传染病。多数患儿通常在7~10天内恢复[1，5]，预后良好，无需住院，无后遗症。
但值得注意的是，亚洲症状HFMD的住院率为6%(2.8%~14.9%)，其中18.7%(6.7%~31.5%)因并发症住院。有症状患者总病死率为52/10万，人肠道病毒71型感染病死率为230/10万[7] 。
●根据2012年国内大规模研究数据，12-23个月儿童手足口病死亡率最高(1.5/10万) 。从发病到诊断和死亡的中位时间分别为1.5天和3.5天。或心肺神经系统并发症风险为1.1%，重症死亡率为3.0% 。超过90%的死亡与肠道病毒71型有关[4] 。
●对7个病例对照研究的1641名参与者进行的荟萃分析显示，肠道病毒71型感染、男性、3岁、呕吐、发绀、惊厥、持续3天发热、不典型皮疹和腹胀与手足口病相关死亡无显著相关性。但当患者出现嗜睡、昏迷、肺水肿/肺出血、癫痫、呼吸困难等症状时，死亡风险增加约4-8倍，即这些表现是手足口病相关死亡的危险因素[8] 。
中枢神经系统损害是小儿手足口病的罕见并发症，包括无菌性脑膜炎、急性弛缓性麻痹、脑脊髓炎等。，这在具有嗜神经性的肠道病毒71型中更常见。根据发表在《新英格兰医学杂志》上的尸检结果，脑干是手足口病神经系统并发症的“重灾区”[9] 。
图7 。手足口病患儿脑组织尸检:脑干神经元坏死、软化、神经细胞吞噬等[9] 。
中枢神经系统的损害多发生在手足口病病程的第1 ~ 5天。儿童的临床表现包括精神差、嗜睡、不能吮吸、易惊、易怒、颅内压增高(头痛、呕吐)、颈部僵硬、癫痫、震颤、肌无力等。
●在《新英格兰医学杂志》[10]报道的另一项研究中，研究人员对142例肠道病毒71型感染合并中枢神经系统受累的儿童进行了2.9年(中位数)的随访，发现56%的脊髓灰质炎样综合征患儿和20%的脑脊髓炎患儿存在残肢无力和肌肉萎缩。在与中枢神经系统损害相关的心肺功能衰竭患儿中，64%有肢体无力和肌肉萎缩，61%需要进食导管，57%需要呼吸机支持。
75%与中枢神经系统损害相关的心肺功能衰竭患儿存在神经系统发育迟缓，智力测试得分低于单纯中枢神经系统受累患儿。
心肺衰竭属于重症手足口病的危重型，死亡率高。其临床表现为心动过速(少数为心动过缓)、呼吸困难、口唇发绀、肺水肿/肺出血、低血压甚至休克[4] 。嗜睡是重症手足口病并发神经源性肺水肿的首要危险因素，其次为呕吐、心动过速、高血压、呼吸节律改变、肢体震颤、不典型皮疹和高血糖[11] 。
第三，识别重症手足口病的临界类型。
2018年《手足口病诊疗指南》提出及时识别重症手足口病的高危人群和临床特征，现整理于下表[1] 。

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综上所述，手足口病通常是由人类肠道病毒71型和柯萨奇病毒A组16型感染引起的自限性疾病。多数患儿通常在7~10天内恢复，预后良好。
但手足口病可引起躯干、面颊或生殖器受累、出血或紫癜、大疱、脓疱、掌跖脱屑等一些不典型的皮肤黏膜病变，或引起神经系统损害或心肺功能衰竭等严重并发症。因此，及时识别重症型重症手足口病的特征，对降低儿童死亡风险具有重要意义。
参考:
[1]李，倪x，钱SY，等.中国手足口病诊疗指南(2018年版).世界儿科杂志。2018;14(5):437-447.doi:10.1007/s12519-018-0189-8
[2]临床医学中的图像。手足口病。英国医学。2010;362(14):e49 。doi:10.1056/NEJMicm0910628
[3]喀什亚普RR，喀什亚普RS 。手足口病-简短病例报告。J Clin Exp Dent 。2015;7(2):e336-e338 。2015年4月1日出版。doi:10.4317/jced.52031
[4]俞DS，张y，陈，段LP，赵，李XL，孙q，陈x，刘，郑，孟立[2008-2012年甘肃省手足口病流行病学特征及病原学特征] 。冰包。2014年1月；30(1):25-32.中国人。PMID: 24772894 。
[5]萨吉尔A，凯恩SF，劳特R，梅尔卡多MG 。手足口病:快速证据审查。我是家庭医生。2019;100(7):408-414.
[6]周，牛XD，丁YQ，钱Z，赵BL 。中国健康人群中手足口病病原体隐性感染患病率的荟萃分析。美第奇博客e(巴尔的摩) 。2021;100(7):e24855 。doi:10.1097/MD . 0000000000024855
[7]戈温、巴达鲁丁、拉赫、陈密、库克群岛。亚洲手足口病的严重程度和负担:一项模型研究。BMJ环球健康。2018年1月26日；3(1):e000442 。doi: 10.1136/bmjgh-2017-000442 。PMID:29564154；PMCID: PMC5859810 。
[8]倪XF，李x，徐c，等.手足口病死亡危险因素的荟萃分析。流行病传染。2020;148:e44 。发表于2020年2月27日。doi:10.1017/S0950268819002279
[9]蒋M，魏D，欧，李，罗DZ，李YQ，陈娥，农g M 。手足口病患儿的尸检结果。英国医学。2012年7月5日；367(1):91-2.doi: 10.1056/NEJMc1110981 。PMID: 22762340 。
[10]常LY，黄LM，高树声，吴，夏SH，范TY，林KL，黄，卢CY，林TY 。肠道病毒71型感染后儿童的神经发育和认知。英国医学。2007年3月22日；356(12):1226-34.doi: 10.1056/NEJMoa065954 。PMID: 17377160 。
[11]彭l，罗r，姜z .重症手足口病患者神经源性肺水肿危险因素的荟萃分析。感染疾病。2017年12月；65:37-43.doi:10.1016/j . ijid . 2017 . 09 . 020 . Epub 2017年9月29日。PMID: 28970089 。