4. 4 首创胸中大气下陷证
《黄帝内经》提到了 “宗气泄” “气少” “气 海不足”等名称，但无大气下陷称谓。《金匮要 略》只有 “大气一转”之说，而无大气下陷之称 谓 。喻嘉言虽然创立了胸中大气名称，却没有胸中 大气下陷名称，文中只隐含着胸中阳亏之说 。张锡 纯在 《黄帝内经》条文的启发下，结合喻嘉言胸 中大气名称，首创 “胸中大气下陷” 之名 。曰 “至大气下陷之说 ， 《黄帝内经》虽无明文，而其 理实亦寓于 《黄帝内经》中。《灵枢·五色》雷公 问曰 : ‘人无病卒死，何以知之?’黄帝曰 : ‘大气 入于脏腑者，不病而卒死’。夫人之膈上，心肺皆 脏，无所谓腑也 。经既统言脏腑，指膈下脏腑可 知 。以膈上之大气，入于膈下之脏腑，非下陷乎? 大气既陷，无气包举肺外以鼓动其阖辟之机，则呼 吸顿停，所以不病而猝死也 。观乎此，则大气之关 乎人身者，何其重哉” ［2 ］158。喻嘉言首次提出胸中大气虚衰常与医咎密切相 关，并特立戒律一条以警示医者 。张锡纯也发现胸 中大气下陷与医者过用破气药有关，曰 “人觉有 呼吸之外气与内气不相接续者，即大气虚而欲陷， 不能紧紧包举肺外也 。医者不知病因，犹误认为气 郁不舒而开通之 。其剧者，呼吸将停，努力始能呼 吸，犹误认为气逆作喘而降下之，则陷之益陷，危 险立见矣” ［2 ］156。张锡纯在喻嘉言医咎的基础上， 首次系统论述了胸中大气下陷的种种病因，曰 “其证多得之力小任重，或枵腹力作，或病后气力 未复勤于动作，或因泄泻日久，或服破气药太过， 或气分虚极自下陷 。种种病因不同” ［2 ］156。
张锡纯在 《黄帝内经》和 《医门法律》的基 础上，首次系统论述胸中大气下陷之证候 。曰 “治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸， 有似乎喘，或气息将停，危在顷刻 。其兼证，或寒 热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘， 种种病状，诚难悉数 。其脉象沉迟微弱，关前尤 甚 。其剧者，或六脉不全，或参伍不调” ［2 ］155。又 曰 : “此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体痠懒， 精神昏聩，脑力心思为之顿减 。若其气虚而且陷， 或下陷过甚者，其人即呼吸顿停，昏然罔觉” ［2 ］157。在胸中大气下陷证候中，张锡纯继承并发展了 喻嘉言右寸主胸中大气的重要学术思想 。他认为， 胸中大气下陷既可见于右寸，也可见于左寸，曰 “然其脉之现象，或见于左部，或见于右部，或左 右两部皆有现象可征，且其脉多迟，而又间有数 者，同一大气之下陷也，何以其脉若是不同乎? 答 曰: 胸中大气包举肺外，原与肺有密切之关系，肺 之脉诊在右部，故大气下陷，右部之脉多微弱者其 常也 。然人之元气自肾达肝，自肝达于胸中，为大 气之根本 。其人或肝肾素虚，或服破肝气之药太 过，其左脉或即更形微弱，若案中左部寸关尺皆不 见，左脉沉细欲无，左关参伍不调者是也 。至其脉 多迟，而又间有数者，或因阴分虚损，或兼外感之 热，或为热药所伤，乃兼证之现脉，非大气下陷之 本脉也” ［2 ］172。张锡纯首创治疗胸中大气下陷之方药，将其命 名为升陷汤 。该方由生黄芪六钱、知母三钱、柴胡 一钱五分、桔梗一钱五分、升麻一钱组成 。气分虚 极下陷者，酌加人参数钱，或再加山萸肉数钱，以 收敛气分之耗散，使升者不至复陷更佳 。若大气下 陷过甚，至少腹下坠，或更作痛者，宜将升麻改用 一钱半，或用二钱，曰 “升陷汤，以黄芪为主者， 因黄芪既善补气，又善升气 。且其质轻松，中含氧 气，与胸中大气有同气相求之妙用 。惟其性稍热， 故以知母之凉润者济之 。柴胡为少阳之药，能引大 气之陷者自左上升，升麻为阳明之药，能引大气之 陷者自右上升 。桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力 上达胸中，故用之为向导也 。至其气分虚极者，酌 加人参，所以培气之本也 。或更加萸肉，所以防气 之涣也 。至若少腹下坠或更作疼，其人之大气直陷 九渊，必需升麻之大力者以升提之，故又加升麻五 分或倍作二钱也 。方中之用意如此，至随时活泼加 减，尤在临证者之善变通耳” ［2 ］156。张仲景和喻嘉言所言的脾肾阳虚和胸阳亏虚确 实也能导致胸闷短气，与胸中大气下陷有相似之 处 。脾肾阳虚，可导致阳虚水停，水气凌心射肺， 则胸闷气短甚至心慌作矣 。胸阳亏虚，则心肺之阳 亦虚，阳虚则水停胸中，胸闷气短心慌亦作矣，张 锡纯首创其鉴别要点，对我们正确区分胸中大气下 陷证和阳气水停证具有重要的启发意义，曰 “而 其脉象之微细迟弱与胸中之短气，实与寒饮结胸相 似 。然诊其脉似寒凉，而询之果畏寒凉，且觉短气 者，寒饮结胸也; 诊其脉似寒凉，而询之不畏寒 凉，惟觉短气者，大气下陷也 。且即以短气论，而 大气下陷之短气，与寒饮结胸之短气，亦自有辨 。寒饮结胸短气，似觉有物压之; 大气下陷之短气， 常觉上气与下气不相接续 。临证者当细审之” ［2 ］156。
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