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心房颤动治疗指南 心房颤动治疗首选( 二 )

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欧洲心律学会将患者心房颤动发作时的症状进行了分级（表2），这一分级可用于处理策略的选择 。
表2心房颤动症状分级
心房颤动症状分级
2．体征：
心房颤动最重要的体征是心音强弱不等，心律绝对不齐 。检查时可见脉短绌，在使用电子血压计测量血压时，所显示的脉率可能低于实际心率 。此点极易导致患者误解，认为发生了心动过缓 。此时的心率应以听诊为准 。家用电子血压计使用极为广泛，对于此种情况，医生应事先告知患者或家属 。
3．心电图：
心房颤动的确诊必须有心电图证据，其特点为：P波消失，代之以振幅、频率不等的f波，RR间期绝对不整（图1） 。
应进一步明确心房颤动的病因和诱因、症状程度、心房颤动的类型（阵发性、持续性、长程持续性或永久性）、心房颤动血栓栓塞的风险或高危因素、是否并存器质性心脏病和心功能状态 。
（二）鉴别诊断
1．心房颤动应与其他不规则的心律失常鉴别，如频发早搏、室上性心动过速或心房扑动伴有不规则房室传导阻滞等 。心电图可明确诊断 。
2．阵发性心房颤动伴完全性束支传导阻滞或预激综合征时，心电图表现酷似室性心动过速，应仔细辨认心房颤动波以及RR间距的明显不规则性 。急诊难以鉴别时，应按室性心动过速处理 。如果心室率极快，尤其影响血液动力学时，应及早同步直流电击复律 。心房颤动伴频率依赖性心室内传导改变与室性异位搏动的鉴别请参见《室性心动过速基层诊疗指南（2019年）》 。
（三）转诊建议
1．紧急转诊：
（1）出现意识障碍和神经系统定位体征，考虑并发卒中者 。
（2）出现血液动力学不稳定者 。
（3）预激合并心房颤动伴有快速心室率者 。
（4）合并心绞痛发作或急性心肌梗死者 。
（5）合并急性心力衰竭者 。
（6）有晕厥，长RR间歇>5 s，可能需接受起搏治疗者 。
（7）出现中度以上出血事件者 。
2．普通转诊：
（1）病情复杂需确定和调整抗凝治疗策略的患者，或华法林剂量调整过程中国际标准化比值（INR）易波动者 。
（2）有导管消融指征，且有手术意愿者 。
（3）合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）需接受血运重建者，冠状动脉介入治疗术后需联合使用抗凝和抗血小板药物 。
（4）有晕厥和猝死家族史者 。
（5）原因不明脑梗死者 。
（6）导管消融后3个月发生心房颤动、心房扑动、房性心动过速者 。
（7）导管消融后出现多发栓塞表现和神经定位体征者 。
（8）使用抗心律失常药物出现不良反应（如胺碘酮治疗中出现甲状腺功能改变或肺纤维化等）者 。
（9）高龄、衰弱、低体重等高出血风险患者 。
四、治疗
治疗原则：治疗危险因素及合并疾病，预防血栓栓塞以及心室率控制和节律控制 。室率控制指不尝试恢复或维持窦性心律，通过药物治疗使室率控制在一定范围 。节律控制为恢复或维持窦性心律 。无论是室率控制还是节律控制，必须高度关注患者的血栓栓塞风险，应根据卒中风险评估进行抗凝治疗 。
（一）抗凝治疗
1．血栓栓塞和出血风险评估：
（1）瓣膜病心房颤动（中重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后）为栓塞的重要危险因素，具有明确抗凝适应证，无需再进行栓塞风险评分 。
（2）对非瓣膜病心房颤动，推荐使用CHA2DS2-VASc积分评估患者栓塞风险（表3） 。CHA2DS2-VASc积分男性≥2分，女性≥3分者需服抗凝药物；积分男性1分，女性2分者，在详细评估出血风险后建议口服抗凝药物治疗；无危险因素，积分0分者不需抗栓治疗 。评估时需注意，影像学提示的腔隙脑梗死不能作为一项危险因素

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