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心房颤动治疗指南 心房颤动治疗首选( 五 )

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（3）发生卒中的心房颤动患者：除短暂脑缺血发作（TIA）外，发生卒中的患者均需暂停抗凝药 。缺血性卒中的心房颤动患者，若正在规律使用抗凝药物，不应进行溶栓治疗 。缺血性卒中，要根据患者梗死的范围大小及是否有梗死周围出血的情况，确定何时开始重启抗凝治疗，此时可能需要多学科团队的评价 。出血性卒中后是否还能进行抗凝治疗，要到上级医院进行详细评估后决定 。
5．关于NOAC用药的监测：
服用NOAC不需常规进行凝血指标的监测 。没有一种常规凝血指标可准确反映NOAC的抗凝作用，更不能在疗效和安全性方面给予指导 。另外，NOAC的服药剂量和血药浓度有很好的线性关系，有较宽的治疗窗，也使监测的必要性大大减低 。但在发生出血、栓塞、需要紧急手术或发生ACS等情况时，可以测定某些指标来判定体内抗凝药的情况，评估出血的风险，确定治疗方案 。测定时要记录取血与患者前次服药的时间间隔 。
（二）室率控制和节律控制的选择
截止到目前为止，没有确切的证据说明室率控制或节律控制的优劣，除急性期治疗外，长期治疗中两种治疗策略都没有明确的改善预后的证据，主要根据患者的症状确定治疗方案 。在选择治疗策略时，应注意以下几点：
1．了解患者心房颤动的类型，是阵发、持续、长程持续还是持久性心房颤动 。
2．了解患者心房颤动发作时的症状 。可根据欧洲心律学会心房颤动症状分级进行评定（表2） 。
3．了解并处理患者合并疾病和诱因，特别是急性缺血或心力衰竭 。
对所有的心房颤动，均可首先考虑心室率控制 。并非所有的阵发或持续心房颤动都要考虑节律控制 。但有以下情况，若有转复并维持窦性心律的可能，可考虑节律控制：
1．血液动力学不可耐受的心房颤动发作，包括合并低血压、休克、心力衰竭、缺血性胸痛和晕厥 。
2．预激综合征合并心房颤动 。
3．心房颤动发作时有Ⅱb级及以上症状 。
4．首次发作，患者转复意愿强烈 。
需注意不能因为不想抗凝而选择节律控制 。只要有抗凝的指征，即使转复并维持了窦性心律，都需要接受抗凝治疗 。
（三）控制心室率
1．急性期控制心室率：
伴有快速心室率的心房颤动急性发作，可产生明显症状，如血液动力学稳定，应首先用药物控制心室率 。急性心房颤动发作时，可将休息时心室率控制在<110次/min，若症状仍明显，可继续控制至80~100次/min 。一般需使用经静脉的药物 。心室率控制后，及时使用口服药物控制心室率 。
（1）对无心力衰竭或低血压，不伴有预激的心房颤动患者，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫
）均能较好减慢心室率，常用的β受体阻滞剂的静脉制剂有美托洛尔和艾司洛尔 。对有心脏收缩功能不良的患者，禁用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 。
美托洛尔一般用量为2.5~5.0 mg，2~5 min缓慢静脉注射，可在5~10 min内起效，间隔10 min后可重复1~2次，随后可改为口服美托洛尔维持治疗 。
艾司洛尔的负荷剂量500 μg/kg，2~5 min静脉注射，之后继以50~300 μg·kg-1·min-1静脉滴注 。艾司洛尔半衰期为9 min，需持续静脉滴注，停药后作用很快消失 。应及时加用口服药物，然后停用艾司洛尔 。
地尔硫卓可用于心房颤动心室率控制 。剂量为0.25 mg/kg稀释后静脉注射，可重复给0.35 mg/kg，以后可给5~15 mg/h静脉滴注维持 。
（2）急性心力衰竭伴快速心室率心房颤动的患者，可选择胺碘酮或洋地黄类药物如去乙酰毛花苷 。

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