利伐沙班在预防非瓣膜病心房颤动患者血栓栓塞事件的疗效不劣于、甚至优于华法林，大出血发生率与华法林相当，但明显减少颅内出血 。推荐使用利伐沙班20 mg/次、1次/d，与餐食同用 。若肌酐清除率在15~49 ml/min间，或高龄、低体重，可用15 mg/次、1次/d 。如漏服利伐沙班，时间<12 h，可补服漏服的剂量，如漏服时间>12 h，则跳过该次服药，在下次服药的时间服用下次的剂量 。
艾多沙班与华法林预防卒中和体循环栓塞的疗效相当，明显减少大出血 。剂量为60 mg、1次/d，若肌酐清除率在30~50 ml/min之间，或体重≤60 kg，或同时使用强P-gp抑制剂（如维拉帕米，奎尼丁），减为30 mg、1次/d 。
使用NOAC前，应再次评估患者抗凝治疗的适应证和禁忌证，需检查血常规和肌酐（计算肌酐清除率），并据此选择药物的种类和剂量（表6） 。严重肝、肾功能不全患者不宜应用NOAC 。用药过程中，需根据患者的肾功能情况定期复查肌酐清除率，正常者可每年测定1次，肌酐清除率<60 ml/min时，需加密监测，可使用公式（肌酐清除率÷10）个月测定1次 。有肾功能急剧变化者随时检测 。有肾功能变化者应根据情况调整NOAC的种类和剂量 。难以确定如何调整时应转诊至上级医院 。从华法林转换为NOAC时，应在停用华法林且INR<2.0时启动NOAC 。
表6不同肾功能损伤患者使用非维生素K拮抗口服抗凝药的剂量推荐
文章插图
3．抗凝出血并发症的治疗：
抗凝治疗引起的出血，按严重程度分为轻微出血、中度出血和严重出血 。轻微出血指的是抗凝治疗相关的鼻衄、皮肤小瘀斑、轻微外伤后出血，可给予适度处理，无需停药，也可延迟用药；中度出血指的是肉眼血尿、自发大片瘀斑、其他未危及生命的大出血；严重出血具有生命危险，如颅内出血、严重消化道出血、腹膜后出血等导致血液动力学不稳定的出血 。中度以上出血应停用抗凝药，病情允许的情况下，建立静脉通道并做初步处理（补液、保证血液动力学稳定等措施）后需转诊到上级医院处理 。严重出血可使用抗凝药的拮抗剂，因华法林所致可用维生素K（发挥作用大约需24 h），因达比加群所致可用依达赛珠 。Xa因子拮抗剂我国目前尚未上市 。
抗凝治疗期间应避免接受针灸、艾灸、拔火罐、深度 *** 及侵入性的治疗 。
4．特殊情况的抗凝治疗：
（1）老年患者：老年患者卒中与出血风险均增高，在所有的临床试验中均证实，抗凝治疗在老年人中获益更大 。鉴于出血风险较大，因此应积极控制可纠正的出血危险因素（如高血压、肝肾功能异常、合并使用阿司匹林或非甾体抗炎药等） 。在抗凝策略方面，NOAC优先于华法林 。如果使用NOAC，应根据年龄按说明书的要求调整剂量 。老年人易有肾功能下降，在使用NOAC时要按前述 *** 定期检测肌酐清除率，以确定使用的药物和剂量是否恰当 。如果使用华法林，应加强INR的监测（至少每个月1次，有变化随时检测），但仍应将INR控制在2.0~3.0，以确保疗效 。
（2）心房颤动合并冠心病：心房颤动患者中有30%~40%的患者合并冠心病，其中包括急性冠脉综合征（ACS）和需要进行介入治疗的患者 。在这些患者中应权衡心房颤动的卒中风险和冠心病缺血事件的风险，确定抗栓治疗的策略 。ACS及植入支架的患者，可能需要抗凝加双联抗血小板治疗，但其时间不宜过长，具体时间需根据患者的病情由上级医院确定 。部分出血风险高的患者可直接使用1种NOAC加氯吡格雷 。在需要抗凝治疗的患者，不宜同时使用替格瑞洛 。稳定的冠心病心房颤动患者，只需用抗凝药物治疗，不需加用抗血小板药物 。
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