锐客网

  1. 首页 > 睿知 > >

心房颤动治疗指南 心房颤动治疗首选( 三 )

经验知识睿知


表3非瓣膜性心房颤动卒中风险CHA2DS2-VASc评分
危险因素
CHA2DS2VASc评分（分）
抗凝治疗开始前需评估出血风险，目前常用的是HAS-BLED评分（表4） 。如可逆因素纠正后应重新评定出血风险 。出血评分的结果并非用来决定是否抗凝，仅作为选择抗凝治疗策略的参考，提醒医患在抗凝治疗过程中注意减少或预防严重出血的风险 。
表4出血风险评估HAS-BLED评分
临床特征
HASBLED评分（分）
注：a高血压定义为收缩压>160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；b肝功能异常定义为慢性肝病（如肝硬化）或胆红素>2倍正常值上限，丙氨酸氨基转移酶>3倍正常值上限；肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200 μmol/L；c出血指既往出血史和/或出血倾向；d INR国际标准化比值，易波动指INR不稳定，在治疗窗内的时间<60%；e药物指合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药
2．抗凝药物选择：
（1）维生素K拮抗剂华法林：抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa的合成 。华法林可降低30%~50%相关凝血因子的合成率，抑制凝血因子活性，通过多个作用位点拮抗凝血过程 。
华法林的抗凝效果肯定，但治疗窗狭窄，不同个体的有效剂量差异较大，并易受多种食物和药物的影响，需常规监测抗凝，力求INR达到2.0~3.0 。有临床研究证实抗凝强度为INR 2.0~3.0时，华法林可有效预防卒中事件 。INR<2.0预防卒中的作用显著减弱 。INR>4.0，出血并发症显著增多，INR在治疗目标范围内的时间越长，华法林疗效越明显 。
完成临床评估后，应尽快启动华法林治疗 。不推荐给起始负荷量，建议初始剂量为1~3 mg/d、1次/d 。稳定前应数天至每周监测1次，个体化调整剂量，可在2~4周达到抗凝目标范围 。此后，根据INR结果的稳定性可延长监测INR时间，每4周监测1次 。1次轻度升高或降低可不急于改变剂量，但应近期复查 。INR如确实不在目标范围，可升高或降低原剂量的10%~15%（表5），建议根据每周剂量进行调整 。调整剂量后应重复前面所述的监测频率，直到剂量再次稳定 。老年患者的华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，出血风险高，可适当增加监测频率 。
表5华法林剂量调整方案

心房颤动治疗指南 心房颤动治疗首选

文章插图
（2）非维生素K拮抗口服抗凝药（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOAC）：包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯，直接Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班 。NOAC受食物及药物影响较少，应用过程中无需常规监测凝血功能 。
NOAC禁用于合并机械人工瓣膜或中、重度二尖瓣狭窄（通常是风湿性的）的心房颤动患者，这些患者的抗凝只能使用华法林 。尽管NOAC与华法林相比药物相互作用少，但仍需监测重要的药物相互作用，避免同时使用决奈达隆、利福平、HIV蛋白酶抑制剂、伊曲康唑、酮康唑、伏立康唑、连翘和 *** 等 。
高剂量达比加群酯（150 mg、2次/d）与华法林相比可进一步降低卒中和体循环栓塞事件，大出血的发生率与华法林相近 。低剂量达比加群酯（110 mg，2次/d）预防心房颤动患者血栓栓塞事件的有效性与华法林相似，并可减少大出血的发生率，两种剂量均明显减少颅内出血发生率 。推荐使用达比加群酯2次/d，根据患者的情况选择1次150或110 mg 。如漏服达比加群酯，时间<6 h，可补服漏服剂量，如漏服时间>6 h，则跳过该次服药，在下次服药的时间服用下次的剂量 。我国目前没有适用于老年肾功能不全患者的75 mg剂量的达比加群（美国FDA批准使用） 。

推荐阅读


上一篇：学生自主能力的培养策略 怎样培养学生的自学自主能力

下一篇：晚上点艾条睡觉可以吗