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●兵团日报全媒体采访人员 郑娅莉
自2022年1月1日起 ， 兵团15个统筹区统一建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制 ， 对职工医保个人账户进行改革 ， 将职工医保参保人员普通门诊医疗费用纳入报销范围 ， 进一步提高了参保职工的门诊保障水平 。
截至目前 ， 兵团15个统筹区均已实现职工医保门诊共济 ， 全兵团职工医保普通门诊统筹已累计结算286.7万人次 ， 基金支付2.99亿元 ， 政策范围内报销比例达到54.9% ， 有效减轻了职工门诊医疗费用负担 。
但对于职工医保个人账户改革 ， 职工群众仍有不少疑问 ， 比如：个人账户改革到底是否真正有利民生？改革后个人账户的每月新增划入额度为什么变少了？各级门诊报销比例为什么不同？……针对职工群众和参保人员关心的热点问题 ， 近日 ， 采访人员采访了兵团医疗保障局相关负责人 。
一问：什么是职工医保门诊共济？
关键信息：通过改革个人账户 ， 建立门诊统筹 ， 提高职工医保门诊保障水平
答：职工医保基金分两大块：一是统筹基金 ， 就是“大池子”；二是个人账户 ， 就是个人卡上的余额 。职工医保门诊共济就是通过改革个人账户 ， 建立门诊统筹 ， 提高职工医保门诊保障水平 。改革主要是两个共济 ， 一个“大共济” ， 一个“小共济” 。“大共济”就是建立门诊共济保障机制 ， 在全体参保人群范围内来实行共济保障；“小共济”就是家庭共济 ， 针对个人账户 ， 可给家庭成员共济使用 。
二问：改革后到底是与民争利 ， 还是有利民生？
关键信息：通过权益置换 ， 实行门诊医疗费用统筹支付 ， 释放足量的医保基金给需要就医的人
答：改革前 ， 在职职工医保个人账户由个人缴费和单位缴费部分费用组成；退休人员个人不缴费 ， 个人账户由医保统筹基金划入 ， 每月划入几十元到几百元不等 。身体健康的人个人账户用不完 ， 而体弱多病的人每月入不敷出 。更重要的是 ， 属于医保基金的个人账户 ， 有大量的资金闲置 。
如何妥善解决这个矛盾 ， 是这次个人账户改革的重点 ， 即通过权益置换 ， 改革个人账户 ， 实行门诊医疗费用统筹支付 ， 从而释放足量的医保基金给需要就医的人 。个人账户少的这一部分钱进入了统筹基金账户 ， 在门诊就医时可以按比例报销 。
三问：改革后参保职工个人账户划入少了 ， 医保待遇会降低吗？
关键信息：个人账户的支付范围、门诊慢特病病种范围进一步扩大
答：社会医疗保险（医保）是国家的一项民生制度安排 ， 是按照社会保险原则筹集资金解决老百姓看病、治病费用问题而建立的制度 。
改革后个人账户每月新增划入额度有所减少 ， 但并不意味着个人会吃亏 。在职职工个人账户每个月减少的划入额度 ， 是单位缴费划转的部分 ， 个人缴纳的仍是全额划转个人账户 。退休人员不缴费 ， 统一按照定额（80元每人每月）划入 ， 更加公平 。
对参保人来说 ， 缴费负担不变、个人账户的历史积累额不变 ， 仍归个人使用 ， 还可以在家庭成员之间共济使用 。同时 ， 支付范围也进一步扩大 ， 能够惠及更广大的参保人员 。
此次改革 ， 不仅没有影响参保人以往的待遇 ， 还新增了普通门诊统筹待遇 。职工医保参保人在普通门诊就医 ， 也可以享受医保报销待遇 。在职职工在一级医疗机构报销75%、退休职工报销80% 。
以往门诊费用负担较重的、患有慢特病种的参保人 ， 医保待遇和就医方式不变 。同时 ， 兵团各级还将逐步加强部分慢性病、特殊病的门诊保障 ， 进一步扩大门诊慢特病病种范围 ， 提高慢特病病种支付限额 ， 减轻参保人员医药费负担 。
例如：十二师职工医保参保人李国庆（化名） ， 67岁 ， 退休人员 ， 2022年全年养老金收入57342元 。按改革前政策 ， 全年应划转个人账户1548元 。改革后 ， 统一划入960元 ， 减少了588元 。李国庆2022年在门诊上发生可报销费用4473元 ， 按照普通门诊统筹待遇 ， 实际报销2740元 。虽然个人账户少划转588元 ， 但其实际享受医保报销待遇增加了2152元 。
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