【干货 | 临床补钾 看这一篇就够了】话说血钾低了怎么办？答案很简单，补呗！毕竟补钾是低钾血症的基础治疗。然而，「失之毫厘，谬以千里」，补多少？怎么补？其实也是一门学问。
补多少，如何定？
在补钾界除了「见尿补钾」这一大原则，还有着「补钾 3、6、9」的传说。指的是轻度缺钾（3.0-3.5 mmol/L）一天额外补充氯化钾 3 g；中度缺钾（2.5-3.0 mmol/L）一天额外补充氯化钾 6 g；重度缺钾（＜2.5 mmol/L）一天额外补充氯化钾 9 g。
注意，这里说的是额外，也就是说如果病人无法进食，还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾 6 g。
原发病，要纠正
积极寻找低血钾的原因，治疗原发病。简单概括起来，低血钾的原因无非「低摄、高排、内转移」三个方面。
低摄：由于钾离子「不吃也排」的特性，摄入不足必定会导致低钾。
高排：持续的腹泻、呕吐、胃肠减压等导致大量钾的丢失，同时，低钾血症还是代谢性碱中毒的并发结果。除此之外，使用甘露醇、呋塞米等脱水剂、顺铂或两性霉素 B 等药物也可导致低钾。
（细胞）内转移：一般发生于糖尿病患者，补充胰岛素后可迅速出现严重低钾血症，尤其是合并有酮症酸中毒时。
补钾方法，如何选择？
口服补钾
初级阶段
口服补钾可以说是直接、最安全且简单易行，在肠道吸收率可达 90%。一般来说对于轻型低钾血症的患者，预防性用药都可以选择口服补钾。
但口服补钾也有不足之处：对消化道黏膜有刺激作用，服用后可出现恶心、呕吐、上腹部不适等不良反应，甚至导致消化性溃疡及出血。所以也需要注意患者有无胃肠道反应的病史。
用法
1. 可选择枸橼酸钾，温开水冲服，每次 1-2 包，3 次/日。
2. 氯化钾缓释片 1 g 口服，3 次/日。氯化钾缓释片能够明显减少对胃肠道的刺激，并且使钾缓慢释放以稳定血钾浓度，避免高钾血症。
3. 10% 氯化钾注射液 10-20 ml 配以牛奶、果汁，温水稀释后口服，3 次/日。但原则上不推荐注射液口服，以免造成剂型的浪费。且以上药物饭后服用可减少对胃肠道粘膜的刺激。除了药物补钾外，患者也建议多食用一些富含钾的食物，如香蕉、无花果、土豆等。
静脉补钾
中级阶段
口服补钾掌握了，接下来就可以进入补钾的中级阶段：静脉补钾，可及时快速纠正低钾血症、降低并发症的风险。但需要注意的是，静脉补钾需同时加大补液量，这可能会增加心脏负荷，且由于药物刺激性，可能导致静脉炎及疼痛的发生。
用法
15 ml 10% 氯化钾注射液 + GS/NS 500 ml，静脉滴注。先用 NS，如血钾已基本正常，则用 GS，这可有助于预防高钾血症。「千分之三记心间」即静脉滴注时，氯化钾的浓度不宜超过 0.3%，这是由于心跳骤停与单位时间内流经心脏钾离子浓度成正相关。而需要注意的是，这里是氯化钾的浓度而不是钾离子浓度，在临床应用时，一般 500 ml 液体中最多加入 15 ml 10% KCl 即可。
输液泵补钾
高级阶段
微泵静脉补钾速度均匀，药量准确，能保持最佳有效血药浓度，同时可以减少补液量。说到补液量，一定想到心功能不全。所以这种方法是抢救心功能不全，合并严重低钾血症的最佳途径。但缺点是引起高钾血症风险最大，随之的注意事项也较多。其中一个大家都疏忽的地方是，一定要注意选择质量好点的输液泵，否则万一一下泵入过多氯化钾，可引起心脏骤停。
用法
输液泵补钾的方法也分为三个级别：
第一级：10% KCl 15 ml 微量泵加入 35 ml 液体，小于 8 ml/h，优点安全，大静脉即可，补液量小，但补钾量不多。
第二级：药物配置和用量同第一级不变，泵入速度提升为 8-20 ml/h，相对还是比较安全。同时提高了补钾速度，但对血管的刺激性加大，故一般需要中心静脉，必要时心电监护。
第三级：10% KCl 30 ml 微量泵加入 20 ml 液体，10-50 ml/h 泵入。需要注意的是，这时氯化钾已达到 0.74 g/h-3 g/h（极量），必须进行心电监护，每小时测血气，每小时测电解质，准备相关抢救药品备用。
终极秘籍
补钾界的武林至尊
没错，其实还有最后一个级别，这也是本篇文章的最终秘籍（一般人我不告诉他哦！）
其实就是 10% KCl 原液经中心静脉手工缓慢推注。这时除了需要心电监护、除颤器、抢救药品保驾以外，还需要极强心理素质和奉献精神。历史上成功的人屈指可数，而如果能达到这个级别，可谓是补钾界的武林至尊，基本就可以流芳于世了！
【临床补钾】最后，通过一张图小结一下，补钾方法，你学会了吗？
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图片发自App 来源：心血管时间http://t.cn/RWRMCe6
临床补钾必备：这 6 条注意事项需谨记
2018-01-23 江河 心血管时间
低钾血症，几乎是所有临床科室都会碰的问题，相关资料和文献也非常多。不过，几乎每一份来源不同的资料中介绍的方法，使用的数值，都各不相同，那么，到底听谁的呢？
如果遇到低钾血症患者，最重要的是，在保证患者安全前提下，尽可能找到低钾血症原因，只有针对原因，解除原发病，才能从根本上解决低钾血症。
各种补钾治疗，从根本上说，都是对症治疗。对于所有疾病的对症治疗，我们的原则都是一致的：
第一，找到原发病，也就是引起低钾血症的原因，针对原发病进行治疗；
第二，对症用药，就是掌握补钾的基本原则，也就是，什么时候需要补钾，怎样补，最大量，最快速度能到多少。最小和最慢速度实际上没有意义，因为有时候，即使低钾，也并不一定需要补。
临床中，我们应该怎么做？
如果患者有低钾血症的临床表现，或者心电图表现，让我们看看怎样做好对症治疗。虽然不同的教材和资料说法各不相同，但是基本的补钾还是大同小异的，基本包括以下内容：
1. 能口服尽量口服补钾，不能口服补钾或紧急情况时才考虑静脉补钾。
口服时，氯化钾口服液或者注射液的吸收效果要好于片剂，服用时，应该溶于果汁或者牛奶内，减少对胃肠的刺激。很多时候，由于补液速度和心衰等原因，口服补钾的效果比静脉还要明显。
2. 静脉补钾：简单计算如下：
10% kcl 1 mL = 1.34 mmoL；1 mmoL K = 0.8 mL Inj.10% KCl
这两个数值建议记在脑子里，或者贴在胸卡背面，保证随时能用。医院提供的是溶液，书上给的是毫摩尔，补钾量只能靠自己转换。另外，手机和电脑，都有计算器，可以随时根据情况计算。
补钾基本遵守下面的守则：
1. 浓度不能太高，< 0.3% 为安全。
也就是众所周知的 500 mL 盐水加入 1.5 g kcl。其实，在微量泵广泛使用的前提下，考虑到很多心衰患者需要限制液体量，实际上已经不再是作为第一推荐。因为做完这一步，下面很可能就要准备抢救心衰。如果患者血钾很低，很多时候这一做法也是杯水车薪。因此，患者如果能口服或者胃管肠内补钾，还请尽量选择口服和肠内。
2. 患者血钾非常低，或者无法肠内补钾，还需要控制液体量。
个人建议，记住一个新的「金科玉律」，就是速度，输入钾量应控制在 20 mmoL/h 以下，使用微量泵即可。
3. 见尿补钾。
钾是通过尿排泄的，补进去，出不来怎么办？所以一般要求尿量 > 500 mL/24 h 或 30 ～ 40 mL/h。问题是，有的患者就诊时没有尿，难道非要等到患者排尿？太机械！很多患者，发生了休克，肾脏没有足够灌注，没有纠正休克，就很难等到排尿，难道一直等下去？
怎么做呢？请检查患者肾功能。肾功能正常，请毫不犹豫的补；单纯尿素氮升高，肌酐没问题，补；两个都高，根据两者比值，综合分析，尽量补。即使没有检查患者肾功能，如果其就诊前 6 小时内，可以正常排尿，也可正常补，随后肾功能观察即可。
4. 注意监测血钾浓度，防止出现高血钾。
补钾莫机械：分清情况再补充
很多资料中，提到了总量需要补多少，分几天补。说实话，我不想记录那么多数据，为什么呢？非常多的疾病都可表现为低钾血症，不能单纯的记录几个数据就「打天下」。有时候，患者确实有低钾血症，但是，却不需要刻不容缓的补钾。
比如，夏天常见的胃肠炎，患者因为呕吐和腹泻导致低钾。如果没有症状，没有心电图改变，患者很快就会恢复。没有必要口服或者静脉补钾，待其胃肠道功能逐步恢复，逐步进食即可。
另外一种情况，则完全相反，没有发现低钾血症，却要积极补钾！最常见的，比如糖尿病酮症酸中毒，虽然血钾正常，只要有尿，就是补钾的绝对指征了，原因不用多说了吧？所以，还是那句话：找原因，按照不同的疾病，再决定患者的治疗。
补钾问题总结
低钾血症靠简单检验即可做出诊断，但是其病因往往复杂，需要明确低钾的原因，才能正确治疗。诊断时，一般要先结合病史，明确有无引起失钾的病因，如摄入过少，胃肠道失钾，排钾利尿药失钾，使用葡萄糖同时应用胰岛素，糖尿病酮症酸中毒，特殊中毒，如棉籽油食用病史等。
排除以上常见情况后，仔细观察患者，有可能会发现患者的特殊面容和特征，如甲亢面容，库欣综合征体征等，依据可能的病因进行相关检查，包括血尿电解质，肝肾功能，血统，血气分析，ACTH，血尿皮质醇，甲状腺功能等。
如果患者合并高血压，最好进行地塞米松实验，以及大小剂量地塞米松抑制试验，立位，卧位肾素，血管紧张素，醛固酮浓度等测定，尿钾测定对判断病因也会有帮助。
如果患者合并代谢性酸中毒，多考虑利尿剂，呕吐，腹泻，以及盐皮质激素过多有关。如果同时合并高血压，考虑原发性醛固酮增多症，库欣综合征，肾动脉狭窄，肾素瘤等。
以上的经验分享，也仅仅是常见的内科低钾血症原因，如有其他科室的低钾患者可根据实际情况，按原则排查。
