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门静脉高压症|TIPS联合介入治疗肝癌伴门静脉高压症的疗效

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【门静脉高压症|TIPS联合介入治疗肝癌伴门静脉高压症的疗效】chenlf@high-med.com
我国原发性肝癌患者常伴有肝炎后肝硬化，部分患者发病时已合并门静脉高压症 。门静脉高压症的临床症状主要为顽固性腹水和反复消化道出血等，合并门静脉高压症一定程度上干扰了肿瘤的治疗，甚至影响患者预后 。这需要在临床处理时兼顾肿瘤与门静脉高压症的综合治疗 。本研究回顾性分析并比较了肝癌介入联合经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）与单纯介入治疗原发性肝癌合并门静脉高压症的安全性和疗效 。
研究是如何开展的？
一、研究对象和分组
收集2013年10月至2017年12月安徽省肿瘤医院介入科收治的141例肝癌伴肝硬化门静脉高压症患者的病历资料，将其分为TIPS联合介入治疗组（46例）和单纯介入治疗组（95例） 。纳入标准：均符合《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》原发性肝癌诊断标准，且影像学、内镜、实验室检查或临床症状符合门静脉高压症表现；存在门静脉高压症的相关症状和体征，包括中至大量腹水和（或）上消化道出血；未发现其他脏器转移；肝功能Child-Pugh分级为A或B级 。排除标准：肝功能Child-Pugh分级为C级；发现肝脏以外脏器转移；合并有肝性脑病 。
二、治疗方法
1．TIPS治疗：
采用改良Seldinger技术穿刺右颈内静脉，将RUPS-100套管置入下腔静脉，利用导丝、导管配合探查肝静脉开口，并行肝静脉造影 。选择肝右静脉或肝中静脉为穿刺始点，根据CT或MRI图像显示的肝静脉与门静脉位置关系，经肝实质穿刺肝内门静脉分支（穿刺路径在避开肿瘤的前提下以门静脉左支为理想目标），穿刺成功后经导丝引入双J管（猪尾巴导管）至脾静脉或肠系膜上静脉，进行门静脉造影和门静脉压力测定 。若术中造影显示食管胃底静脉明显曲张，用弹簧圈、医用组织胶等栓塞材料完全栓塞 。根据患者肝功能储备、门静脉压力和血流动力学情况，选择不同内径的球囊扩张分流道（常规使用7 mm×80 mm球囊），再根据分流道的长度，置入不同规格的血管裸支架和覆膜支架，行门静脉造影证实支架位置准确、展开良好后，测定分流后门静脉压力，门静脉压力下降理想、分流道通畅、曲张静脉栓塞成功后结束手术 。术后常规使用门冬氨酸鸟氨酸和口服乳果糖预防肝性脑病，加强护肝治疗并适当补充白蛋白等 。
2．介入治疗：
即针对肝癌的综合介入治疗，是术前结合患者的肿瘤特征和肝功能分级，选择不同的介入治疗方法[经肝动脉化疗栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）或肝动脉栓塞、微波消融、125I粒子植入和肝动脉-门静脉瘘栓塞等方法中的1种或多种]和治疗时机 。常用的栓塞药物为吡柔比星或盐酸表柔比星（10～40 mg）＋奥沙利铂（100～200 mg）＋罂粟乙碘油适量制成的化学治疗药物-碘化油乳化剂 。常用的栓塞颗粒为各种直径聚乙烯醇颗粒、明胶海绵颗粒，以及医用组织胶 。
3．内科保守治疗：
即针对门静脉高压症的内科治疗，包括药物止血、降低门静脉压力、内镜下曲张静脉套扎或硬化治疗等；通过补充白蛋白、利尿、穿刺引流和腹水浓缩回输等治疗顽固性腹水 。
三、观察指标
采用分流道开通前后腹围（晨起排便后仰卧位测量脐周腹围）评价腹水消退情况；记录患者术前和术后门静脉直径；采用多普勒超声测量支架内流速和增强CT观察支架内造影剂充盈情况，评估术后支架通畅程度 。观察出血患者的止血情况（治疗后有无呕血、黑便），术后1周复查粪便隐血，术后定期复查血常规，记录治疗后出血率、腹水发生率、肝性脑病发生率和患者生存时间 。随访时间为出院后1周和1、3、6、12个月，之后每半年随访1次；随访方式为来院随访或电话随访；随访日期截至2018年11月30日，或随访截至患者行肝移植术、死亡 。

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