急性心衰|急性心衰：问题远多于答案( 二 )
血管扩张药是继利尿药之后，在AHF患者中使用的第二大类静脉注射药物 。硝酸盐低剂量时，增加全身静脉容量，使血容量重新分布远离肺循环 。高剂量时还能扩张动脉 。使用硝酸盐症状缓解可能很快，然而并没有证据证明硝酸盐对预后有任何有益的影响 。尽管证据不足，国际指南仍建议在某些情况下使用血管扩张剂 。2016年ESC心衰指南建议，AHF合并收缩压＞90mmHg（无症状性低血压）和高血压性AHF患者，接受静脉血管扩张药物以缓解症状（推荐等级IIa，证据水平B） 。在使用静脉血管扩张剂时，也应经常监测症状和血压，因为可能出现血压下降过度的情况 。传统血管扩张剂令人失望的研究结果促使了新血管扩张剂的开发，例如乌拉立肽（一种合成的尿嘧啶）以及Serelaxin（一种重组人激素弛缓素-2） 。然而目前的临床研究均未发现新血管扩张药物可以改善预后 。
如果出现低血压（SBP
在医院内的初期治疗
一旦病人已经稳定，需要解决的问题是下一步该做什么？住院期间，短期内可能出现的危险是心衰症状和体征的复发 。此外，持续或恶化的充血可能导致其他并发症，如肾功能恶化、缺血和死亡 。遗憾的是，迄今为止没有任何疗法显示可以减少这些发作或降低医院内死亡率 。
出院前和出院后治疗
成功稳定和控制了心衰症状和体征后，患者离出院越来越近 。下一个问题是，病人在出院前和出院后的第一周应该接受什么样的治疗？
众所周知，HFrEF口服β受体阻断剂、RAAS抑制剂、醛固酮受体拮抗剂等药物可以改善预后 。然而，所有评估这些治疗效果的研究都是在稳定的HFrEF患者中进行的 。关于在AHF住院期间使用这些药物的研究数据有限，并且没有研究证实药物能改善慢性HFpEF患者的预后 。因此，尽管AHF患者出院前接受这些治疗很常见，但实际上缺乏支持这种做法的循证证据 。唯一的例外是，出院前早期给予卡维地洛的研究（IMPACT-HF）和比较沙库巴曲缬沙坦钠和依那普利对急性心衰发作稳定患者NT-proBNP的影响的研究（PIONEER-HF），这些研究表明这种做法是安全的，并与生物标志物和预后的有利变化相关 。然而，这两项研究的样本量都较小，无法得出明确的结论 。一项评估早期启动RAAS和β受体阻滞剂对AHF患者的影响的研究（STRONG HF）正在进行中，结果将在明年公布 。
结论
虽然AHF是一种常见疾病，但对AHF患者的管理仍是一项挑战 。
在AHF方面仍然存在三个主要障碍 。首先，AHF的定义是主观的 。与急性冠状动脉综合征和肺栓塞等其他急性心脏疾病不同，没有实验室或影像学的具体方法来定义AHF 。其次，AHF病理生理学机制尚未完全明确 。最近的研究表明，神经体液和炎症激活导致的血管阻力变化、液体再分配、舒张功能障碍、水肿和终末器官功能障碍是AHF的核心 。然而，这一严重疾病的机制还需要更多的研究 。最后，没有任何疗法显示可以显著改善AHF的持续症状、发病率和死亡率 。利尿剂、血管扩张剂和收缩剂有助于控制入院前几个小时的症状 。但除此之外，没有任何疗法可以明显降低HF复发、死亡率和/或出院后症状负荷、再次入院和死亡率 。
参考文献
Daniela Tomasoni, Carlo Mario Lombardi, Marco Sbolli, et al. Acute heart failure: More questions than answers. Prog Cardiovasc Dis. 2020 Apr 10;S0033-0620(20)30079-7. doi: 10.1016/j.pcad.2020.04.007.
【急性心衰|急性心衰：问题远多于答案】
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