胸腔|胸腔积液住院诊疗规范化操作细则( 二 )
合并空洞型肺结核3HRZ E /（3-6）HR方案 。
合并肺外结核3HRZ E /（3-15）HR方案 。
（3）引流管留置时间：抗结核药物一般7-14天才能达到有效治疗作用 。对于中、大量胸水，可以留置7天以上 。
（4）肝功能等等随访时间：出院后7天、14天、30天、2个月、3个月，以后至少每2个月随访一次 。有异常情况调整随访时间 。
（5）胸片或者CT复查时间：出院后14天、2个月、6个月 。有异常情况调整随访时间 。
2. 恶性胸腔积液
（1）诊断条件
临床诊断核心指标：渗出液、肿瘤标志物升高且高于血清值、LDH> 1000u/L、葡萄糖低于血清值、细胞计数淋巴细胞占优势 。
确诊指标：胸水细胞学、组织病理学找到肿瘤细胞 。
（2）胸水细胞学没有找到肿瘤细胞的恶性胸腔积液处置措施 。
胸水排出后复查CT或者其他影像学检查 。
胸膜活检术
电子支气管镜检查
经皮肺穿刺
肺外器官的针对性检查（肝癌、卵巢癌、甲状腺癌等等检查）
（3）源自于呼吸系统之外恶性胸腔积液的处置
请相关科室会诊，考虑专科治疗 。
肿瘤多学科会诊，进行综合治疗 。
按照下述恶性胸腔积液的胸水管理办法处理胸水 。
（4）源自于呼吸系统肿瘤的恶性胸腔积液的处置 。
发现恶性细胞，积极进行分子免疫组化、基因测序等等 。
小细胞肺癌PS评分许可，依然可以化疗 。
非小细胞肺癌PS评分许可，多学科会诊讨论许可后，也可以针对原发肿瘤化疗 。
PS评分不好的，争取家属及病人意见，决定是否姑息治疗 。
依据家属及病人的意愿，可以进行分子靶向治疗及免疫治疗 。
（5）恶性胸腔积液的胸水管理
原则：恶性胸腔积液生存期多不长，应该遵循“医患共同决策”理念，与家属、病人反复沟通，制定总体治疗策略 。
临床观察，就是指针对恶性胸腔积液本身不做任何治疗干预 。
置管引流：于肋间置入小口径引流管引流胸水，随时排液，以缓解呼吸困难症状，减轻痛苦 。
胸膜固定术：非病人与家属强烈要求，不推荐使用 。
胸腔内给药方式的化疗：非病人与家属强烈要求，不推荐使用 。
3. 心源性胸腔积液
（1）诊断条件
漏出液
心脏超声心动图、心电图、影像学有心衰证据 。
BNP升高
有心脏病史、高血压史、心衰史等等进行推断 。
（2）治疗策略
通过病史推断是心源性胸腔积液的，先规范化抗心衰治疗 。多数胸水可以吸收 。当抗心衰治疗效果不好时，才考虑胸腔穿刺抽液 。
胸腔穿刺发现是漏出液，并且考虑心衰时，积极查找心衰的原因，进行相关检查（超声心动图、心电图、BNP、心肌酶谱等等） 。同时请心血管科会诊 。
4. 病灶旁胸腔积液
（1）定义：发生在原发病旁边的胸腔积液，多数是微量胸水 。
（2）常见病灶旁胸腔积液：肺炎旁PE、肺脓肿旁PE、肿瘤旁PE等等 。
（3）意义：通过病灶旁胸腔积液的检查，可以提高原发病的病原学诊断率，明确病变性质，利于精准治疗 。
（4）措施：采用能够采用的手段，获取病灶旁胸腔积液，进行胸水的：常规、生化、病理细胞学、培养、涂片等等，乃至结核菌的相关检查 。
（5）目标：依据胸水检查获得的病原学资料，精准治疗原发病 。
参考文献
[1]David J. Feller-Kopman, Chakravarthy B. et,al. Management of Malignant pleural effusion .Am J Respir Crit Care Med Vol 198, Iss 7, pp 839–849, Oct 1, 2018 。
[3]中国临床肿瘤学会指南工作委员会中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肺癌诊疗指南(2018版) 人民卫生出版社.
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