胸腔|胸腔积液住院诊疗规范化操作细则
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图3：胸腔积液鉴别诊断图
2.依据影像学资料判断胸腔积液量 。微量、少量、中量、大量
3.入院诊断书写格式
第一档：（左、右、双侧）胸腔积液（微量、少量、中量、大量）
第二档：合并症、并发症的诊断：糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病等等
4.出院诊断书写格式
第一档：(左、右、双侧）+（定性语：恶性、结核性、乳糜性）胸腔积液（微量、少量、中量、大量）
第二档：胸腔积液的病因（原发病）标准化诊断：支气管肺癌、肝硬化、卵巢癌、继发性肺结核等等
第三档：合并症、并发症的诊断：糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病等等
举例如：右侧恶性胸腔积液（大量）
右上肺支气管肺癌（腺癌，T4N3M2）
慢性阻塞性肺疾病（GOLDⅡ）
四
诊疗措施
1. 一般治疗：（1）卧床休息，保证热量、营养供应及水电解质平衡等 。（2）吸氧（依据病情+基础病情况） 。（3）对症治疗 。
2.合并症等等基础病的治疗 。
3.抗菌药物合理应用：（1）无指证不得使用抗菌药物 。（2）参照炎症指标评价（WBC、PCT、CRP、IL-6）有2项升高，可以考虑使用抗菌药物 。（3）基础病需要的可以使用（如AECOPD脓痰） 。
4.胸腔穿刺术的应用
（1）胸腔穿刺术指证：微量胸腔积液（＜300ml）不穿刺 。少量，在超声定位或者超声引导下穿刺，低年资医生须在主治医师指导下进行操作 。中量，不限年资，视情况采用一次性穿刺抽液或者置管引流 。预计胸水超过 1500ml 的，可以采用置管引流 。大量，一律采用置管引流 。依据资料推测可能是漏出液的，不穿刺，只有常规治疗无效时才能穿刺 。有绝对禁忌症的不穿刺 。
（2）胸腔积液标本常规检查 。胸水常规 。胸水生化（蛋白质、LDH、ADA等等） 。肿瘤标志物（肺癌标志物必查，视情况加其他系统肿瘤标志物） 。胸水病理学检查 。胸水培养（必要时） 。胸水结核抗体、PCR或者抗酸染色检查（必要时） 。
（3） 漏出液与渗出液的鉴别：依据Light标准 。
（4） 胸水排量（科内标准，有别于文献）：为防止医疗纠纷，按照教科书标准，首次 600ml，即便是置管引流 。第2次≤ 1000ml 。第3次及以后，置管引流最高限量 1500ml/次 。但穿刺抽液每次均≤ 1000ml 。无特殊情况每天排液1次 。需要连续排液的，至少间隔8小时，即：每天排液限制在3次以内 。
5.胸腔穿刺术后处置
（1） 漏出液：积极寻找病因（原发病） 。确诊是低蛋白血症导致的胸腔积液，停止排液 。心衰病人可以停止排液，也许可缓慢排液 。不能明确原发病的漏出液，积极排液后，复查CT，下一步检查重点是肿瘤 。明确原发病的积极治疗原发病或者请相关科室会诊 。
（2）渗出液：积极寻找病因（原发病） 。确诊结核性的纳入肺结核诊疗指南 。明确是恶性胸腔积液，进一步查找原发病灶、病理学依据 。依据病理学综合评估，决定下一步治疗方案 。明确其他原发病的，积极治疗原发病 。不能明确原发病的，下一步检查重点是结核与肿瘤 。
（3）乳糜等其他性质的胸水：依据相关线索积极寻找原发病 。
五
常见胸腔积液的针对性治疗
1.结核性胸腔积液
（1）诊断条件
临床诊断核心指标：渗出液、ADA> 40μ/L、LDH> 200u/L 。
临床诊断辅助指标：PPD≥++，T-SPOT阳性结果 。
确诊支持指标：胸水涂片、胸水培养、PCR、胸膜活检组织涂片或培养：结核菌阳性 。
（2）抗结核方案：
单纯结核性胸腔积液2HRZ E /4HR，或者3HRZ E /3HR方案 。
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