肺部感染|患者肺部感染没开CT单，不幸身亡，这锅谁来背？
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前言
患者发热、胸痛，考虑肺部感染，胸片示“左下肺炎”，下级医生查房开胸部CT进一步明确诊断，上级医师查房认为“肺炎”已然确诊，没有必要行CT检查，遂取消了该医嘱 。
第二天患者死亡，家属打官司，最终鉴定意见：医院对患者的诊疗存在医疗过错 。究竟是肿么一回事？
病例介绍
中年男性，误吃鱼刺后感喉中有异物，2天后高热，伴右侧胸痛，就诊于社区卫生服务中心，抗感染治疗2天后体温恢复正常，但仍有右侧胸痛及吞咽梗阻感，只能进食稀饭 。
遂到当地市级医院就诊 。
胃镜检查示：非糜烂性食管炎，慢性浅表性胃炎，十二指肠球炎 。
病理：慢性轻度浅表性胃炎，给予慢性胃炎药物对症治疗 。
16天后，患者再次发热，社区医院抗感染无效，高热，右侧胸痛，深吸气时胸痛加重，但无咳嗽、咳痰 。21天后转当地市级医院呼吸内科 。
入院查体：右肺呼吸音低，双肺未闻及干湿啰音 。
胸部X片报告：左下肺可疑小斑片状影，并建议复诊 。
住院第一天，下级医生查房 。查体：体温39℃，脉搏105次/分，血压144/80 mmHg，呼吸20次/分；右下肺呼吸音较左下肺低，双肺未闻及干湿啰音，右背部第6～7肋处轻度压痛 。
粪常规示：黑粪，隐血（++） 。
开医嘱行胸部增强CT检查 。
后来上级医师查房认为“肺炎”已然确诊，抗感染即可，没有必要行CT检查，遂取消了该医嘱 。
住院第二天，患者突然呕血200 mL，小便失禁，面色苍白，收缩压为90 mmHg，舒张压测不到，20分钟后神志不清，抢救无效死亡 。
家属认为医院存在过错，打官司要求赔偿 。
鉴定结果
患者高热，右侧胸痛20余天，右背部第6～7肋处轻度压痛，但是胸片表现却是“左下肺小斑片状影”，仅凭胸片诊断“左下肺炎”有些草率，依据不充分，不能完全解释患者的症状，这时候应该进一步完善CT等检查，全面的了解病情 。
另外，患者有吞咽梗阻感，未引起医生的足够重视 。
因此，下级医师查房开出“胸部CT增强扫描”医嘱，但上级医师认为肺炎诊断成立予以取消CT检查，存在过错 。
患者突然休克死亡，死因考虑“食管异物（鱼刺）刺入临近大血管，导致破溃后引起大出血” 。但患者进食鱼刺20余天，错过了最佳抢救时间，即使入院时发现鱼刺进入纵隔，也很难抢救，医院不需要负全责，但需要负部分责任 。
后记
误吃鱼刺，一定要尽早到医院就诊，不要用原始人的土办法在家里乱整 。强吞食物，外加食管本身的蠕动，鱼刺、鸡骨头等各种尖锐的食物可能会刺破食管进入纵隔，导致严重的化脓性感染，或者刺破大血管引起大出血 。
关键要及时就诊，最好24小时以内，因为鱼刺进入纵隔后会引起感染，在尚未完全形成脓肿时若实施手术，反而易使感染扩散，就算冒险把鱼刺取出来，后面也可能因严重的纵隔感染死亡 。
作为医生，对各种异物要提高警惕 。对于这例患者，就算是没有鱼刺误吃史，当目前的诊断不能完全解释患者的病情时，不能草率诊断，要全面评估病情，尽早完善检查 。
参考文献：
魏华,蔡伟耀,周晓蓉,等.误食鱼刺致食管主动脉瘘医疗损害2例[J].法医学杂志,2017,33(001):85-86.
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：云南省一院 孙丹雄
【肺部感染|患者肺部感染没开CT单，不幸身亡，这锅谁来背？】责任编辑：施小雅
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