宫内妊娠|怀了两个宝宝，宫内一个，宫外一个……
有一个在躲迷藏……
编者按
寻常人怀了孕大部分都是正常宫内妊娠，少部分出现宫外孕，没有人能想到还有宫内、宫外都怀了宝宝的，那为什么会出现这种情况呢？宫内的宝宝还能保住吗？
2019年8月30日，23岁的张明（化名）来到湛江市第二人民医院，她告诉医生：自己右下腹胀痛一段时间了 。
排除了其他的因素后，她来到了妇科 。
经过医生询问，张明说她的月经经常延期十余日至半年，现在已经停经40余天，无阴道出血 。
检查血HCG：99199U/ml，阴道B超检查提示：宫内早孕，孕7+周，胚胎存活；右侧卵巢旁混合声团（13mm×18mm），性质待定，考虑“异位妊娠？” 。
张明通过多家医院、多次阴道超声检查确诊为宫内妊娠合并宫外妊娠（HP） 。
也就是说，她子宫内有一个宝宝，子宫外也怀了一个宝宝！
【宫内妊娠|怀了两个宝宝，宫内一个，宫外一个……】
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为什么会发生HP呢？
HP与异位妊娠和多胎妊娠发生的高危因素相同：
原发性或继发性不孕史；
盆腔炎病史；
盆腔结核；
宫腔操作史；
应用促排药物及辅助生殖技术助孕等 。
其中，输卵管因素（尤其是输卵管积水和慢性输卵管炎）引起的不孕所占比例最高 。
HP在自然受孕的孕妇中极少见，无高危因素而发生HP的更是罕见，目前，随着辅助生殖技术的发展，HP发生率越来越高 。
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张明为自然受孕，且无盆腔炎病史、宫腔操作史及应用促排药物和辅助生殖技术助孕等高危因素，目前又有生育要求且宫内胎儿发育良好 。
入院后向张明及其家属交代病情及风险，建议行腹腔镜下患侧输卵管切除术 。
术后3天复查阴道B超：宫内妊娠，胚胎存活，孕龄约为8+周 。
术后随访：2019年10月4日孕早期唐氏超声示：（1）宫内妊娠，单活胎，胎儿大小相当于12+周；（2）胎儿颈部透明层（NT）正常范围内 。
张明是不幸的，又是幸运的，她不是个例 。HP发生率低，自然妊娠者更易漏诊 。
HP有哪些症状？
HP临床表现与先兆流产、异位妊娠相似，主要表现为停经后阴道出血、下腹痛或伴有腹腔出血等症状，部分患者可无明显表现 。
因此，对于早孕伴或不伴有阴道流血及腹痛的孕妇，无论有无危险因素，均应警惕宫内妊娠合并宫外妊娠的发生 。
有生育要求，特别是辅助生育治疗后的患者，要尽量保证宝宝在宫内不受影响，早诊断早治疗至关重要 。
β-HCG对HP的诊断价值尚不确定，因同时合并宫内妊娠，β-HCG不低于甚至高于正常宫内妊娠水平，不能真实反映宫外妊娠病灶产生的激素水平 。
阴道超声是目前诊断HP的最好手段，有研究发现，腹部超声、阴道超声诊断HP的阳性率分别为52.0％、96.0％，阴道超声联合腹部超声可提高HP的诊断率 。
为提高诊断率，孕6～7周B超或阴超检查很重要，一旦发现宫内妊娠同时合并有附件区增大迹象，除考虑妊娠黄体外，还要考虑宫外妊娠的可能性 。
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HP治疗方法有哪些呢？
HP的治疗方案主要有开腹或腹腔镜手术治疗、经阴道超声引导下减胎术、经阴道孕囊抽吸或注射药物及中西医结合治疗等，具体治疗原则应依患者病情及有无生育要求制定 。
（1）宫内外同时妊娠时宫外妊娠90％发生于输卵管，目前多采用腹腔镜手术治疗 。
研究表明，腹腔镜手术对胚胎、胎儿及新生儿的生长发育均无影响 。因此，腹腔镜是治疗HP的理想手术方式 。
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