甲状旁腺功能亢进|主任：“高钙血症鉴别诊断”总记不清？这张表收好了
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导读：高钙血症是内分泌临床常见的代谢紊乱之一 ， 引起高钙血症的原因很多 ， 明晰病因才能作出相应处理 。而有关高钙血症的鉴别诊断 ， 看这张表就够了 。
“原发性甲旁亢”和“恶性肿瘤”是高钙血症最常见的病因
临床中高钙血症最常见的病因为原发性甲状旁腺功能亢进（HPT）和恶性肿瘤 。
对于持续高钙血症的患者 ， 我们首先要考虑是否由甲状旁腺素（PTH）介导 。同时PTH相关的高钙血症是原发性甲状旁腺功能亢进引起 。而非PTH引起的高钙血症通常是由于潜在的恶性肿瘤、肉芽肿疾病或维生素D中毒引起 。高钙血症的鉴别诊断见表1 。
表1高钙血症的鉴别诊断
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“PTH”介导的高钙血症
大部分原发性甲状旁腺功能亢进的患者血PTH 浓度超过正常范围 。然而 ， 仍有20%的原发性甲状旁腺功能亢进的患者PTH虽不超出参考范围上限 ， 但有与高钙血症不匹配的升高 。
血清无机磷浓度和24h尿钙排泄的测定通常有助于PTH介导的疾病的诊断 。低磷血症是由于PTH抑制肾近端小管对磷的重吸收引起 。尽管低磷血症也可见于PTH相关蛋白（PTHrP）介导的高钙血症 ， 但不见于其他非PTH相关的高钙血症 。大部分原发性甲状旁腺功能亢进的患者24h尿钙排泄或者在正常范围的上限或者超过正常上限 。
然而 ， 对于原发性甲状旁腺功能亢进此结果并不特异 ， 也见于其他大部分原因导致的高钙血症 。乳碱综合征、家族性低钙尿高钙血症或者服用噻嗪类利尿药的患者 ， 24 h尿钙排泄通常低于100 mg 。血清1 ， 25（OH）2 D（骨化三醇）浓度通常由于PTH介导的肾中25-（OH）D的1α羟化增加而升高 。
“非甲状旁腺激素”介导的高钙血症
当高钙血症患者的进一步血清PTH浓度低时 ， 进一步的检查考虑25-（OH）D ， 1 ， 25-OH2D ， PTH相关蛋白 ， 血清TSH（对于甲状腺功能亢进）和维生素A的测定及血清蛋白电泳（多发性骨髓瘤） 。
PTH相关蛋白（PTHrP）是PTH受体的激动剂 ， 是一种引起恶性肿瘤患者高钙血症的激素 ， 可能由实体恶性肿瘤过度分泌而来 。不同于PTH ， PTHrP不诱导25-（OH）D向1 ， 25-（OH）2D的转换 。
如果血PTHrP的浓度低 ， 血25-（OH）D和1 ， 25-（OH）2D需被测定 。血25-（OH）D显著升高可见于维生素D中毒的患者 ， 而血1 ， 25-（OH）2D升高可见于肉芽肿性疾病和淋巴瘤等引起肾外25-（OH）D羟化增多的疾病 。其中 ， 结节病通常可通过胸部X线片或CT发现 ， 表现为两侧肺门淋巴结病和网格状肺部浸润影 。
如果非PTH介导的高钙血症患者的维生素D和PTHrP水平不高 ， 那么需检测血清蛋白电泳和血清TSH、维生素A水平 。这种高钙血症的情况见于骨吸收增加（如多发性骨髓瘤、甲亢、维生素A中毒或长期制动）或肾功能不全情况下的钙摄入增加（乳碱综合征） 。
其他原因导致的显性高钙血症
血清钙总浓度的增加通常是由于游离钙（离子钙）的增加 ， 游离钙与生理作用相关 。血清总钙偶尔可能由于钙结合蛋白的升高（如多发性骨髓瘤中钙结合旁蛋白升高） ， 而游离钙比例仍然正常 ， 这被称为假性高钙血症 。
家族性低钙尿性高钙血症（FHH）是一种罕见的常染色体显性遗传病为编码钙敏感受体的基因失活突变所致 。通常由于偶然发现的高钙血症而发现 ， 这些患者有低尿钙 ， 尿钙排泄分数低于1% 。FHH的患者有轻度的高钙血症 ， PTH正常或轻度升高 。
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