稳定性冠心病|中年稳定性冠心病患者“三高”齐聚，怎么办？( 二 )
▎体格检查：体温36℃，血压120/80 mmHg，心率66次/分，神清语利、颈软、无抵抗，双肺呼吸音粗、未闻及干湿啰音 。心界不大、心音有力、律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音 。腹软、无压痛、反跳痛、肌紧张，双下肢不肿 。生理反射存在，病理反射未引出 。
★辅助检查
▎实验室检查：血常规及甲状腺功能正常 。血脂升高（图1） 。
文章图片
图1患者入院血生化情况
▎静息心电图：大致正常心电图 。
▎动态心电图：患者进行Holter检查期间未进行重体力劳动，因此未发现ST-T动态改变 。
▎胸部X线检查：双肺纹理增多 。
▎超声检查：主动脉窦内径正常左房增大，余各腔室内径正常；左、右室壁厚度及运动正常；房间隔及室间隔完整；各瓣膜结构未见明显异常，二尖瓣、三尖瓣命见少量反需信号，为中心性；心包未见明显异常 。
▎超声提示∶左房增大，二尖瓣、三尖瓣反流（轻度）左室舒张功能改变，肺动脉收缩压约33 mmHg（三尖瓣反流估测） 。
▎冠状动脉CT血管成像：冠脉起源正常；右冠优势型；左主干（LM）未见狭窄； 左前降支（LAD） 中段可见轻-中度狭窄，未见钙化，对角支无狭窄；左回旋支（LCX）近段可见轻度狭窄；右冠状动脉（RCA）远段（后降支发出前）可见轻度狭窄 。
▎消化系统彩超：脂肪肝，胆胰脾肾未见异常 。
▎初步诊断：稳定型心绞痛（劳力型心绞痛），心功能I级（NYHA），高血压病3级（很高危），2型糖尿病，高脂血症 。
初步诊疗方案 。患者患有稳定型心绞痛（劳力型心绞痛），予以阿司匹林、氟伐他汀缓释片、单硝酸异山梨酯缓释片治疗，此外合并高血压、糖尿病，加用替米沙坦降压、利拉鲁肽降糖 。
表 患者初始治疗方案
随访结果 。患者慢跑时无心绞痛发作，尝试重体力劳动1次，无心绞痛发作，空腹血糖达标，血脂下降（图2） 。
文章图片
图2患者相关生化指标变化
病史小结 。该患者合并疾病较多，根据指南，需要对患者进行标准的抗血小板+他汀治疗，同时关注多重危险因素的干预 。降血脂治疗方面，考虑患者稳定性冠心病及安全性，优选中等强度他汀治疗（如氟伐他汀缓释片） 。最终LDL-C下降约40%，下一步可以联合依折麦布或PSCK9抑制剂治疗 。
★专家点评
病史：此患者为一例典型稳定型心绞痛（劳力型心绞痛）患者，合并高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等多重危险因素 。
辅助检查：该患者的最后诊断较为全面，详细和规范，但现病史描述应该再详细一些，包括胸痛的伴随症状，持续时间，部位，缓解方式，相应需要可能鉴别的阴性体征 。
诊断：结合该患者病史、体征、各项检查，临床诊断为：冠脉劳力型心绞痛，心功能Ⅰ级 高血压病3级（很高危） 高脂血症2型糖尿病 。
治疗方案：给予抗血小板、降压、调脂、扩管药物，改善生活方式治疗，治疗原则正确，符合临床指南推荐 。尚需增加β受体阻滞剂，使心率进一步达标 。该患者为已确诊关动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），列为极高危人群，选择氟伐他汀治疗合理、正确 。
随访：该患者做到长期坚持用药，至关重要，并定期复查血脂，肝肾功能，血糖变化兼顾了其疗效和安全性，是其获益的重要保证 。
参考文献：
[1]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,等. 稳定性冠心病诊断与治疗指南[J]. 中华心血管病杂志, 2018, 46(9):680-694.
[2]HPS2-THRIVE Collaborative Group, et al. Eur Heart J. 2013 May;34(17)_1279-91.
推荐阅读
- 热量|中年发福和“代谢慢”无关！真正的变胖原因是这个……
- 年过30岁容易变胖，别再甩锅代谢下降了！中年发福的原因是这些
- 中年人想要身体好，要多吃3种食品，美容养颜，有益健康！
- 心脑血管疾病|人到中年如何保证身体健康？保持自控力，避开“6个过度”是关键
- 脑出血术后昏迷中年汉，预后洽商憋气难熬难过，是谁帮他解套
- 心绞痛|冠心病是导致心绞痛最常见的原因，如何引起的？陈大夫一次讲清楚
- 养生|中年男人养生 务必重视这9条
- 膳食纤维|全谷物摄入多，腰围不知不觉小一圈！3100名中年人证实了这点
- 冠心病|同为冠心病大国，为何美国死亡率却下降34.4％？原因有3个
- 肝硬化|睡着午觉的中年男子突然大口吐血，原因是2天前偷吃了这口美味