前降支|【领冠之路】经静脉桥逆向开通前降支CTO
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病例
【现病史】
【前降支|【领冠之路】经静脉桥逆向开通前降支CTO】患者女性 ， 76岁 ， 主因“间断胸痛3年余 ， 加重2个月”入院 。患者自3年前因胸闷、胸痛在外院就诊 ， 行冠状动脉造影提示“左主干及三支血管病变 ， 其中前降支中段为慢性闭塞病变” ， 行冠状动脉旁路移植治疗：左侧内乳动脉（LIMA）-前降支远段 ， 大隐静脉（SVG）-后降支 ， 大隐静脉（SVG）-对角支 。术后坚持冠心病二级预防治疗 ， 2个月前胸闷、胸痛症状复发 ， 活动时著 ， 为进一步诊治入院 。
【既往史】
高血压病史10年 ， 平素血压控制良好；高胆固醇血症3年；糖尿病史3年；无吸烟及酗酒史 。
【冠状动脉及桥血管造影】
左主干开口90%局限性狭窄（图一） ， 前降支中段在发出第一对角支后100%闭塞（图二） ， 中间支粗大 ， 未见狭窄（图二） ， 回旋支细小 ， 弥漫性狭窄（图二）；右冠状动脉近中段50-90%弥漫性狭窄 ， 后降支自开口处闭塞 ， 左室后支未见显著狭窄（图三、图四） 。至后降支的大隐静脉桥血管及后降支均通畅（图五、图六） ， 但桥血管造影时意外发现造影剂经过间隔支使前降支中远段逆向显影（图七） ， 这种征象提示前降支没有前向血流 ， 由于已经知道前降支是慢性闭塞病变 ， 故可以推测左侧内乳动脉桥血管已经闭塞了 。至对角支的大隐静脉桥闭塞 ， 仅在主动脉吻合口处遗留一残端（图八） 。左侧内乳动脉近中段细小且极度迂曲（图九） ， 远段血流极度缓慢 ， 显影不清楚（图十） 。
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【病例特点及治疗策略】
（一）该患者“冠状动脉粥样硬化性心脏病 ， 不稳定型心绞痛 ， 冠脉旁路移植术后 ， 移植血管闭塞”诊断明确 。因心绞痛症状较为严重 ， 药物治疗难以完全缓解 ， 有再次血运重建治疗的适应证 。
（二）选择何种血运重建策略？该患者与前降支吻合的左侧内乳动脉桥闭塞 ， 再次外科旁路移植可用的移植血管只能选择静脉桥或胃网膜动脉 ， 远期疗效不优于药物支架 ， 因此可以除外再次冠脉旁路移植手术的选择 ， 应当考虑介入治疗 。考虑尝试开通前降支慢性闭塞病变 ， 如仍有缺血症状 ， 再尝试干预右冠近中段病变 。
（三）技术细节的考虑 。该患者前降支闭塞时间很长 ， 闭塞处有对角支发出 ， 近端纤维帽不清晰 ， 预计前向成功可能性不大 。需要做好经逆向途径开通的准备 。
由于后降支供血由大隐静脉桥提供 ， 逆向的指引导丝和微导管通过的距离会比普通的逆向途径长 ， 使用常规的器械最后微导管可能不能进入正向的指引导管内 。因此需要使用长度90厘米的指引导管 。
【介入治疗过程】
双侧股动脉入路 ， 6F EBU3. 5指引导管至左冠状动脉开口 ， 6F JR4.0指引导管至大隐静脉桥血管开口 ， 双侧造影可以清晰地显示后降支向前降支中远段提供侧枝循环 ， 前降支闭塞段大于20毫米（图十一） 。首先尝试正向途径 ， 在微导管支撑下先后使用Gaia 2、Pilot 150、Pilot 200及Conquest Pro 12指引导丝均无法到达远段真腔内 。于是启动逆向途径 ， 使用150厘米长的微导管 ， Sion及Sion blue指引导丝反复尝试后通过间隔支到达前降支远段 ， 微导管沿指引导丝推送至闭塞段远段 ， 通过微导管造影可以清晰地看到正向导丝头端在内膜下 ， 而且距离真腔较远 ， 继续正向调整导丝难度很大 。经逆向送入Gaia 3指引导丝 ， 虽然正向及逆向导丝头端几乎重合 ， 但逆向导丝难以通过闭塞段至前降支近段（图十三） ， 此时需要使用Reverse CART技术 ， 如图十四所示 ， 沿正向指引导丝送入2.0mm直径球囊至闭塞段内扩张 ， 将闭塞段内的管腔扩大 ， 抽空球囊后逆向导丝进入被扩大的管腔并顺利进入正向指引导管内 。之后的操作过程再没有难点 ， 沿逆向导丝推送微导管进入正向指引导管内 ， 建立自闭塞近端至远段的导丝轨道 ， 球囊预扩张（图十五） ， 自前降支中段至左主干开口顺序置入3枚药物支架（图十六至图十八） ， 最终结果满意（图十九至图二十） 。
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