冠脉|【领冠之路】自制覆膜支架处理冠脉破裂
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病例
【病史】
患者男性 ， 83岁 ， 主因“间断胸闷3个月”入院 。患者自3个月前经常于活动中、情绪激动时出现胸闷及胸部紧缩感 ， 休息并含服“速效救心丸”后数分钟可缓解 ， 为进一步诊治入院 。
【既往史】
高血压病史30年 ， 平素血压控制欠佳；20年前因头晕在外院诊断为“腔隙性脑梗死”；高胆固醇血症9年；糖尿病史2年 ， 未接受药物治疗；9年前因颈动脉狭窄在外院接受颈动脉支架置入；吸烟40余年 ， 每日20支 ， 已戒烟5年 。
【辅助检查】
心电图：窦性心律 ， 完全性右束支阻滞
心脏彩超：各房室大小正常、瓣膜正常、左心室射血分数55%
实验室检查：肝肾功能正常 ， LDL 1.73mmol/L
【冠状动脉造影】
冠状动脉供血呈左优势型 ， 左主干未见显著狭窄 ， 回旋支供血范围很大 ， 发出第一钝缘之后80%节段性狭窄 ， 第一钝缘支次级分支50%狭窄（图一）；前降支中段90%弥漫性狭窄（图二、图三）；右冠状动脉细小 ， 中段100%闭塞（图四） 。
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【病例特点及治疗策略】
（一）该患者“冠状动脉粥样硬化性心脏病 ， 劳力型型心绞痛”诊断明确 。因心绞痛症状较为严重 ， 对患者的日常生活产生了显著影响 ， 药物治疗难以完全缓解 ， 有血运重建治疗的适应证 。
（二）血运重建策略和靶病变的选择 。该患者冠脉造影结果提示三支血管病变 ， syntax评分在22分至33分之间 ， 属于介入治疗和外科旁路移植均可考虑的病变 。由于患者高龄（83岁） ， 家属及患者均拒绝外科手术 ， 遂决定行介入治疗 。同样的 ， 考虑患者高龄（83岁） ， 介入治疗的目的也以缓解缺血症状为主 ， 最终决定先干预前降支中段的严重狭窄 ， 随访期间如仍有缺血症状 ， 再尝试干预回旋支病变 。
【介入治疗过程】
右侧桡动脉入路 ， 6F EBU3.75指引导管至左冠状动脉开口 ， Runthrough指引导丝到达前降支远段 ， 2.0x20mm半顺应性球囊对前降支中段病变进行预扩张 ， 命名压（6atm）扩张时可以看到球囊中段膨胀不良（图五） ， 图六为放大影像 ， 可以更加清晰地显示球囊中段存在“腰征” 。逐渐增加压力达到14atm后影像上球囊膨胀的情况较前显著改善（图七） ， 但如果把影像放大 ， 我们可以看到球囊近段膨胀仍然不充分（图八） 。由于膨胀不充分的影像并不是十分显著 ， 术中没有引起术者的重视 ， 由此也留下了严重并发症的隐患 。
送入2.75x33mm的药物支架 ， 图九显示支架充分覆盖了前降支近中段的病变 。12atm释放支架 ， 图十显示支架中段（即图五至图八中球囊膨胀不充分的部位）支架囊膨胀不充分 。为了改善支架膨胀 ， 使用2.75x15mm的非顺应性球囊进行后扩张 ， 最大压力至22atm ， 图十一显示非顺应性球囊膨胀良好 。然而 ， 复查造影时发现了灾难性的并发症：前降支破裂了！图十二、图十三显示支架中段原来膨胀不良的部位有造影剂外渗 ， 患者同时出现了显著的胸部不适症状 。万幸的是 ， 血管破裂口不大 ， 造影剂外渗的速度不快 ， 没有短时间内出现心脏压塞的表现 ， 血压、心率都保持稳定 ， 这给我们处理并发症提供了最大的保障 。
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