hfref|规范HFrEF的药物治疗——RAAS抑制剂与MRA
心衰是多种原因导致的心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征 。对于大多数射血分数降低的心衰（HFrEF）患者而言，从确诊为心衰起便应进行基于四类基础药物的治疗方案，包括钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、血管紧张素受体和脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA） 。那么，HFrEF患者该如何规范应用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂和MRA 。在前段时间召开的第31届长城心脏病学会议（GW-ICC 2020）虚拟会议上，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的金玮教授对此进行了解答 。
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心衰治疗历史的变迁
1.从洋地黄到神经内分泌抑制剂
近几十年来，心衰的治疗理念经历了三个重要阶段 。20世纪70年代以前为解剖学阶段，此时认为心衰是心肌收缩力减弱的结果，治疗的核心为洋地黄及利尿剂 。20世纪70年代到90年代为血液动力学阶段，治疗核心为血管扩张剂及非洋地黄正性肌力药物 。20世纪90年代以来，从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质，从强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌拮抗剂 。
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PARADIGM-HF研究是首个评估ARNI改善HFrEF患者发病率及死亡率的研究 。研究共纳入了47个国家985个中心的8442例患者（NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤40%） 。中位随访27个月显示，与依那普利组患者相比，ARNI可降低心血管死亡或心衰住院的风险20%，心血管死亡风险20%，心衰住院风险21%，全因死亡风险16%，心脏猝死风险20%，且安全性相对较好 。
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该研究发布后，改写了欧美指南 。《中国心衰诊断与治疗指南2018》同样给出了相应的推荐，如下表 。
慢性HFrEF患者的药物治疗推荐
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小贴士：
ARNI的使用方法：
由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI 36h；
小剂量开始，每2~4周剂量加倍，直至目标剂量；
中度肝损伤、≥75岁患者起始剂量要小；
起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾；
未使用ACEI或ARB患者，如血压耐受首选ARNI有效，但需审慎
TRANSITION研究和PIONEER-HF研究均纳入了因急性失代偿性心力衰竭（ADHF）入院的患者，血流动力学稳定后启始使用ARNI 。这两项研究均提示，在院内尽早启用沙库巴曲/缬沙坦可为患者带来更多的临床获益 。
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基于充分的医学证据，在临床实践中，沙库巴曲/缬沙坦的使用率显著提高：
PIONEER-HF试验：ADHF院内起始一线首选；
TRANSITION研究：心衰出院前起始，安全可耐受；
EVALUATE-HF研究和PROVE-HF研究：慢性心衰稳定期门诊维持治疗，逆转重构，改善预后 。
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此外，值得注意的是，在临床上使用ARNI时，要注意患者的肾功能、电解质、血压等各方面的情况 。
3.慢性HFrEF患者的药物治疗推荐
慢性HFrEF患者药物治疗推荐
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慢性HFrEF患者出现急性失代偿，如无血流动力学不稳定或禁忌证，可继续原有优化药物治疗方案，包括ACEI/ARB/ARNI，但可适当调整用量；
血流动力学不稳定（收缩压5.5mmol/L或严重肾功能不全时应停用；
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