hfref|规范HFrEF的药物治疗——RAAS抑制剂与MRA( 二 )
血流动力学稳定，应给予改善心衰预后的药物 。
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醛固酮受体拮抗剂
1.作用机制
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醛固酮是一种盐皮质激素受体拮抗剂，可促进肾远曲小管对钠离子、氯离子的重吸收；增加钾离子、氢离子的排出，具有明显的潴钠、排钾作用；
除经典的潴钠、排钾作用外，醛固酮可促进炎症、心肌纤维化及重构等一系列病理生理过程 。
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2.心衰患者为什么要进行MRA治疗？
研究显示，慢性心衰患者的血浆醛固酮水平显著升高，且其与心衰严重程度密切相关 。
多项研究证实，患者存在醛固酮逃逸的现象 。因此，对于慢性HFrEF患者，仅服用ACEI/ARB/ARNI是不够的，MRA的应用也是必要的 。
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知识链接：
（1）醛固酮逃避或失效（aldosterone escape）
醛固酮逃避或失效（aldosterone escape）是指醛固酮部分生理效应消失，是一种保护性、对患者有利的过程，侧重于醛固酮的保钠、排钾作用 。
具体表现：无论是内源性或外源性醛固酮升高，早期均能使肾远曲小管对钠重吸收增加，尿钠减少，引起水钠潴留，但人体会对这种改变做出反应，一些排钠、利尿的激素合成和释放增加，从而恢复钠平衡和容量稳定 。
（2）醛固酮逃逸
醛固酮逃逸（aldosterone breakthrough）是指应用ACEI或ARB后，醛固酮合成量不能相应地被抑制，是一种对治疗不利的过程，侧重强调醛固酮保钠、排钾之外的作用 。
具体表现：在采用ACEI或ARB治疗慢性心衰、高血压等疾病的过程中，血浆醛固酮在短期内下降，但长期治疗后，即使是高剂量仍可能出现血浆醛固酮水平升高 。
3. MRA简介
（1）第一代MRA药物——螺内酯
螺内酯是一种非选择性甾体类醛固酮受体拮抗剂，化学结构与醛固酮相近，竞争性拮抗醛固酮受体，抑制K-/Na+交换，起到保钾、利尿作用；
现有研究认为，螺内酯对醛固酮抑制作用显著，可减少醛固酮引起的心肌纤维化及Mg2+排出；
局限性：利尿效果较差（仅作用于远曲小管和集合管，对肾小管其他各段无作用）；具有抗性激素的副作用，使患者体内黄体酮、睾酮等性激素的水平下降，导致男性出现女性化第二性征或勃起障碍，女性出现毛发变粗、月经失调、性欲降低等 。
RALES随机双盲对照研究纳入了1663例严重心衰（NYHA Ⅲ-Ⅳ级）且LVEF≤35%的患者 。患者接受ACEI（95%）、β受体阻滞剂（11%）、利尿剂、地高辛（72%）治疗 。平均随访24个月显示，在标准治疗基础上，加用螺内酯降低HFrEF患者的发病率和死亡率 。
（2）第二代MRA药物——依普利酮
依普利酮是一种选择性甾体类醛固酮受体拮抗剂，作用机制与螺内酯基本一致，可阻止醛固酮与盐皮质激素受体结合，抑制醛固酮受体复合物形成及由此所诱导的一系列病理生理过程；
与螺内酯相比，其对盐皮质激素受体的选择性提高，对雄激素及黄体酮受体的亲和力较低，具有减轻抗雌激素和雄激素副作用的优点；
局限性：对盐皮质激素受体的亲和力较低，对抑制醛固酮逃逸的作用相对较弱，长期需加大剂量或联用；无法克服甾体类固有的副作用（内分泌紊乱） 。
EPHESUS随机对照临床试验入选6642例高危心衰患者（急性心梗后3-14d，LVEF≤40%），NYHA -VI级 。中位随访16个月显示，依普利酮可显著降低心梗后HFrEF患者的死亡及心血管住院风险 。
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