保胎|保胎变打胎！谁是肥东事件中的“罪魁祸首”？
原本要保胎，没想到，吃的竟是打胎药！这起用药差错事故不久前发生在肥东安贞医院，目前医患双方已签署协议，涉事护士已被辞退并吊销护士资格证 。
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药品信息频繁传递概述、转移环节说明图
《全国临床安全用药监测网临床安全用药年度报告》（2019）指出，用药错误的原因分布在医院的各个部门，有研究表明用药错误原因更是涉及各方各面 。
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用药错误原因统计分析表
举例来说，社区药房的记录方式也有可能导致用药错误 。例如，社区药房可能已为一名患者调配了吗啡缓释片，剂量为10mg、每天两次 。患者由于疼痛加剧，在与医生沟通后，被告知可将剂量加倍（即20mg、每天两次） 。由于患者家中仍有足够的药片，他可以在不通知社区药房的情况下增加用药剂量 。但在社区药房的用药记录系统中，仍将保留10mg、每天两次的不正确剂量信息，直到按更新了剂量说明的新处方药品调配 。
信息技术助力医院打造安全用药系统
数据表明，随着自动摆片机和整盒发药机的逐渐普及和前置审方等信息化技术的推广，2019年上报用药错误（以下简称为“ME”）发生的场所与2018年相比药房占比下降明显（30.97% 降至26.67%），说明信息化和自动化可以有效阻止一些ME的发生 。但信息化技术只能防范医师处方和药师审方等环节导致的ME，加强与患者的沟通，先进的信息化设置与细致、周到和专业的人文医疗服务相结合才能更有效地减少ME的发生 。
然而技术并不是万能的，电子处方系统可能会引入新型用药错误 。这些用药错误分别被称为系统性、技术性或“电子化医源性”用药错误 。新差错的产生，和医务人员与电子系统及其设计的互动方式有关 。
最常见的错误原因是临床医生从下拉菜单中错误地做出选择，这种差错占所有系统性处方差错的43％ 。而其他功能，如设置默认给药频次，设置提高了开处方的效率，但临床医生容易忘记在需要时更改给药频次时，也会导致新的差错 。
当然医院已经启动了一些变通方法来解决这些系统局限性问题，如在纸质用药记录中保留一些用药医嘱 。
临床药师是用药安全的守门人
【保胎|保胎变打胎！谁是肥东事件中的“罪魁祸首”？】临床药师不仅要在审核处方时充分监督，及时将不规范处方、不适宜处方、超常处方等错误反馈给医师以减少或避免错误的发生，发对药;药师还要与医生及时沟通，为患者制定最合理的用药方案，与护士交代好有关药物的剂量、用法、途径等事宜，确保安全用药 。
北京协和医院药剂科朱珠教授指出，药师要给患者提供的是有温度、有专业、有态度的药学服务，让患者有更多的获得感和更高的满意度，做好用药安全的守门人，负起用药安全责任，将敬畏生命、敬畏职责、敬畏规章刻到心中，培养爱心、责任心与细心，重视用药与用水安全，守好用药安全的每道防线 。
药物治疗工作需要多部门紧密配合协同工作,很多用药安全问题源于用药环节信息传递错误，因此强化部门间的有效沟通和精诚合作尤为重要 。药剂科与医务处可以通过对各临床科室一级科室、护理部等跟药相关的所有部门进行点面集合的管理，突破各部门之间的壁垒，促进各部门协作沟通，持续改进用药安全 。
医院所在，皆系生死 。药无伤害，需要我们多方的共同努力！
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