心力衰竭|关注心衰，不能忽视心脏重构！
*仅供医学专业人士阅读参考
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图2患者心超相关指标变化
病史小结：该病例在发病时便可确诊为心力衰竭，原因是扩张型心肌病 。发病时心脏彩超显示左室射血分数26%，BNP 3972 pg/ml，结合患者胸闷憋气等临床症状，可诊断为心力衰竭 。患者的左室舒张末期内径（LVEDD）为62毫米，超过《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》中“男性LVEDD＞55毫米”的标准，结合左室射血分数等指标可诊断为扩张型心肌病 。
在治疗时主要采用β受体阻滞剂改善心室重构，患者症状缓解明显，但是心脏彩超指标未见明显改善，故改用沙库巴曲缬沙坦，进一步改善心室重构 。
★专家点评
王海燕教授对该病例做出如下点评：
关于病史，“患者2015年12月感冒后出现胸闷憋气，活动后加重，夜间难以平卧，时无明显心前区疼痛等不适.......”，为诊断心肌病做了铺垫 。“患者否认高血压、糖尿病、血脂异常、慢性肾炎、慢性胃炎等疾病.......”，为后续治疗策略的分析做了铺垫 。
关于检查，BNP：3972pg/ml， 肌钙蛋白：0.05ng/ml，尿酸 613.20μmol/L，提示患者心衰的诊断依据充分 。为后续沙库巴曲缬沙坦的治疗策略提供依据，提示改善尿酸的水平是重要的预防肾功不全的措施 。2015-12-11超声心对心衰诊断和治疗的帮助意义重大，容量管理是主要治疗方案 。24小时动态心电图结果描述表明：心肌结构的异常可能伴有时心电学的异常 。建议增加心电图展示和结论 。
关于疾病诊断，作者诊断扩心病，同时需要排除缺血性心肌病可能 。
关于治疗，2018年沙库巴曲缬沙坦使用前，早期应用β受体阻滞剂改善心室重构，似乎缺乏依据，从24小时动态心电图分析，因该ACEI/ARB同时小剂量应用 。
在HrEF心衰患者中，沙库巴曲缬沙坦改善终点事件的结果优于缬沙坦/依那普利，逆转心脏结构结果肯定并且持续，此患者有条件应该首选沙库巴曲缬沙坦 。沙库巴曲缬沙坦在本患者的应用中剂量循序渐进，唯一的遗憾可能是剂量进阶的速度略微延缓了；患者年轻，发病时间3年，可以预判服用沙库巴曲缬沙坦带来血压的下降将会随着容量管理生理化和心脏结构的迅速改善所避免，这一点在后续沙库巴曲缬沙坦能够加量至200 mg bid得以证实 。心肺氧试验是此病例的的亮点，通过综合管理患者的运动状态，个体化治疗明确 。弥补了临床上NT-proBNP作为预后判断指标的部分欠缺 。
作者用心超和心肺氧运动试验作为预后评估的主要指标，结果可信，也非常适合推广 。唯一遗憾的是应该有治疗后24小时动态心电图 。
此外，在β受体阻滞剂使用过程中，建议关注心率的变化 。
【心力衰竭|关注心衰，不能忽视心脏重构！】本文仅供医学专业人士阅读和参考 。
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