急性心肌梗死|冠脉造影结果正常，为啥还诊断为心肌梗死？
说到心肌梗死的发病机制，我想大家都能脱口而出：是冠状动脉斑块内出血或表面糜烂、溃疡、破裂，继发血栓形成，引起冠脉不完全性或完全性闭塞，最终导致心肌缺血、坏死 。但是，“世界上没有绝对的真理”，有一小部分心肌梗死患者就是不走寻常路，其冠脉完全正常或仅仅轻度狭窄 。面对这类特殊的心肌梗死，我们应该如何处理？今天还是从一个病例讲起 。
作者：人间世
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患者50岁女性，主因胸痛3小时就诊 。患者3小时前无明显诱因突发心前区压迫样疼痛，持续不缓解，伴有恶心、大汗，无心悸、头晕、黑朦、呼吸困难、双下肢水肿，无咳嗽、咳痰、咯血 。既往有高血压病史 。
急诊心电图示：II、III、aVF导联ST段抬高，且III导联ST段抬高幅度大于II导联 。床旁超声示下壁运动幅度减低 。
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图1急诊心电图
从检查结果来看，这可以说是一个非常“标准”的急性下壁ST段抬高型心肌梗死 。于是，按照指南推荐很快急诊上台 。但是，冠脉造影却给了我们一个“不那么标准”的结果：右冠状动脉近端斑块，余冠脉基本正常 。
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图2急诊冠脉造影
难道不是急性心肌梗死？
看到这个冠脉造影结果，我想大部分人的第一个反应就是：难道不是急性心肌梗死？脑海里开始飘过一系列类似急性心肌梗死又不是急性心肌梗死的疾病：主动脉夹层累及冠脉开口、肺栓塞、应激性心肌病、心肌炎……但好像没有特别符合的 。
仔细回顾了一遍患者的临床特点，发现患者的症状、心电图及超声心动结果都非常匹配，这绝对是一个教科书式的STEMI 。根据心电图定位，罪犯血管应为右冠状动脉 。此时再看，那个本来很寻常的斑块就显得非常“扎眼”了，于是术者做了个IVUS，确实有了新的发现——斑块破裂 。
因此，推测该患者的发病机制为：右冠状动脉近端斑块破裂，继发血栓形成，引起右冠闭塞，导致下壁心肌梗死 。然后，该血栓又自发溶解了，仅遗留了右冠近端这个“不起眼”的斑块 。这类特殊的心肌梗死被命名为冠状动脉非阻塞性心肌梗死（Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA） 。
什么叫做MINOCA？
所谓的MINOCA，是指满足心肌梗死的诊断标准，但是冠脉造影显示狭窄＜50%的一类临床综合征 。它并不少见，在心肌梗死患者中的发病率可达6%~8% 。虽然MINOCA的概念提出并没有多久，却得到了广泛的关注，在今年ESC更新的《第四版心肌梗死通用定义》中，还专门设立全新章节就MINOCA的管理作出了推荐 。
首先，MINOCA并不能简单地归于经典的I~V型急性心肌梗死中的某一型 。比如，I型急性心肌梗死可以表现为MINOCA，就如上述这位患者斑块破裂而又血栓自溶的；II型急性心肌梗死也可以表现为MINOCA，包括冠脉痉挛、冠脉自发夹层、冠脉栓塞等 。
其次，MINOCA并不是最终诊断，而只是一个临时性的中间诊断，我们应该进一步通过影像学或功能学检查去评估真正的病因 。
最后，MINOCA是一组异质性疾病，潜在的病因比较复杂，正确地识别还具有一定的挑战 。通常来说，MINOCA最常见的病因是斑块破裂和冠脉痉挛 。
ESC专家组曾给出了相应的诊断流程，大家实际工作中可供参考 。
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图3MINOCA诊断流程
结束语
临床工作错综复杂，值得我们用一生的时间去学习 。在实践中遇见“不符合逻辑”的时候，我们一定要积极地思考其背后的可能性，像破案一样一步一步找出最后的“凶手” 。
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