前列腺癌|前列腺癌筛查和诊断的优化：使用PHI和mpMRI可减少不必要的活检？
在世界范围内，前列腺癌已成为严重威胁男性健康的第二大恶性肿瘤 。在我国，前列腺癌自2008年起成为我国泌尿系统中发病率最高的肿瘤，2015年的发病人数达到7.2万，死亡人数达3.1万[1,2] 。前列腺特异性抗原（PSA）筛查有助于前列腺癌的早期发现和早期治疗，延长部分患者生存，但是随之而来的是不必要的活检、过度诊断和过度治疗问题 。如何在不影响前列腺癌检出率的情况下减少前列腺活检，平衡肿瘤筛查的获益和风险，是临床医生思考的重要问题 。
受疫情影响，2020年欧洲泌尿外科学术年会（EAU）于7月17日-20日在线举行 。本次大会上公布的一项前瞻性、随机、观察性研究显示，在未经活检的患者中序贯使用前列腺健康指数（PHI）和多参数核磁共振（mpMRI）可避免半数以上的前列腺活检，有助于更好地筛选应进行活检的患者[3] 。
【前列腺癌|前列腺癌筛查和诊断的优化：使用PHI和mpMRI可减少不必要的活检？】序贯使用PHI和mMRI可减少半数以上不必要的活检
该项研究纳入2014年9月到2018年3月间184例血清总PSA（tPSA）在４～10nｇ/ml和（或）直肠指诊（DRE）异常的患者，分为两组：接受过MRI检查组（97例）和未接受MRI检查组（87例） 。两组患者均在活检前确定PHI 。如果患者PHI3的患者实施经直肠超声（TRUS）认知融合引导下活检 。主要研究终点为采用该策略可避免的不必要活检量 。分析活检结果阳性、诊断为临床显著性前列腺癌（Gleason评分 ≥3+4）和诊断为易受主动监测前列腺癌（根据PRIAS方案）的患者比例 。
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图1：研究设计
研究结果显示，非MRI组的平均穿刺针数显著低于MRI组（13.94 vs 16.62，P＜0.001），其他无临床显著差异 。19例患者（22.35%）因低PHI水平（3的患者应进行前列腺活检，其中3例（4.5%）活检结果阴性，36例（92.3%）活检结果阳性，且24例（61.5%）为临床显著性前列腺癌 。
表1：研究结果
该研究表明，在tPSA为４～10nｇ/ml的患者中采用PHI和mpMRI序贯策略，可避免54.12%的活检，假设前列腺癌的漏诊率为13.2%（仅 2.3% 为临床显著性前列腺癌） 。在活检患者中，7.6%的结果为阴性和92.3%的结果为阳性，其中61.5%为临床显著性前列腺癌 。
在该研究中漏诊极少量前列腺癌，其中大多数为易受主动监测前列腺癌 。主动监测主要适用于预期寿命10年以上的低危前列腺癌患者，目的是在不影响总生存期的前提下，推迟可能的治愈性治疗从而减少治疗可能引起的副作用 。因此漏诊对患者预后造成的影响相对较小 。
长期以来，为减少不必要的前列腺活检，研究者进行了大量的探索并取得了一定成果 。目前临床常用的优化方式如下：
fPSA百分比
血清中PSA有两种存在形式，一部分为游离PSA（fPSA），一部分为结合PSA，通常以两者总和为tPSA 。临床一般将tPSA＞4.0ng/ml判定为异常，而tPSA＜10ng/ml的人群患前列腺癌的风险较低[4] 。对于DRE结果正常、tPSA在４～10nｇ/ml的患者，研究表明使用fPSA百分比可以避免20%不必要的活检[5] 。国内指南推荐，若患者tPSA在４～10nｇ/ml，而fPSA/tPSA＜0.16应建议进行前列腺穿刺活检[2] 。
PHI
由于PSA的肿瘤特异性不高，学者们一直在寻找新的前列腺癌特异性肿瘤标志物 。近年来，PSA同源异构体２（p2PSA）、PHI等评价指标逐渐受到关注 。研究表明p2PSA与前列腺癌和高分级前列腺癌相关，特别是对于tPSA 为４～10nｇ/ml的人群，PHI诊断前列腺癌的效力优于tPSA，可以减少不必要的前列腺穿刺活检 。PHI的计算公式为：PHI = p2PSA / fPSA ×[2]，包含了p2PSA、fPSA 和tPSA三个指标 。
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