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长沙县妇幼保健院|高血压专病门诊开进了妇幼保健院，这个县如何推动慢病医防融合？( 二 )


红星新闻从长沙县卫健局医改办了解到，长沙县针对高血压的慢病医防融合管理新模式，可以总结为这样一个链条：预防——筛查——诊断——治疗——转诊——随访——自我管理 。而该慢病医防融合项目，则被当地概括为“五个一”——一个明确的诊断、一张适宜处方、一批基本药物、一项健康咨询和跟踪服务、一条急诊救治绿色通道 。
“家庭医生签约服务是抓手 。”据悉，长沙县也推行家庭医生签约服务，全县组建家庭医生签约服务团队205个，每个团队均有一名高血压防治培训合格的医务人员，分区为高血压患者提供咨询和跟踪服务 。2020年，长沙县全县签约高血压服务对象6.7万人，高血压签约率73.18% 。
红星新闻从长沙县卫健局了解到，目前社区、农村家庭医生签约覆盖率100%，居民通过手机APP或微信等就可咨询医生 。而针对慢性病，尤其是高血压患者，长沙县还开发了高血压大数据分析平台，为效果评价提供信息化技术支撑 。对照高血压患者病情程度，按照低危、中危、高危、极高危进行四色分型，实现分级分类管理，提升患者管理效果 。
长沙县妇幼保健院|高血压专病门诊开进了妇幼保健院，这个县如何推动慢病医防融合？
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▲长沙县妇幼保健院的高血压专病门诊
目前，长沙县除在市、县级医院建设高血压专病门诊6个外（采访人员注：长沙县妇幼保健院的高血压专病门诊就是其中之一），还在基层医疗卫生机构建设高血压示范门诊和专病门诊20个，在村卫生室建设血压监测点213个 。上述所有高血压门诊和监测点均为标准化建设，实现了县内四级管理网络全覆盖 。
具体来说，居住在长沙县村一级的高血压患者，可以就近在村卫生室监测血压，一旦发现有任何异常便可以转诊至上级（乡镇卫生院）医疗机构建档后接受治疗 。如果血压控制情况不乐观，或者出现了比较复杂的情况（靶器官损害衰竭需要进一步治疗、难治性高血压、继发性高血压等），则还能继续向上转诊至县市级医疗机构 。
红星新闻从长沙县妇幼保健院处了解到，患者进入县级医院后，还能继续向上转诊 。其标准包括：病情危重复杂且经县级医院治疗仍未缓解、高血压急症、恶性或急进性高血压、新近发生了严重并发症等等 。而对于这类人群，长沙县还提供了一条急诊救治绿色通道——在市八医院、县一医院和县二医院成立胸痛中心与卒中中心，引导就近急救 。
长沙县妇幼保健院相关负责人告诉红星新闻采访人员，对于高血压急症恢复期、术后恢复期、危重症稳定期，仅需康复治疗、定期复诊随访或长期管理的病例等，则可以再从县级医院向下转诊至基层医疗卫生机构示范（专病）门诊 。红星新闻了解到，通过家庭医生转诊预约上级专家，挂号费与血压监测费用全免，而大型检查则会优惠15% 。
长沙县卫健局相关人士告诉红星新闻采访人员，这种模式可以被总结为“村访、乡管、县治、市救”的四级防控模式 。
在药物使用上，2017年长沙县利用高血压基因检测技术，为全县41666高血压患者进行检测，开展精准用药指导 。2019年，根据县内高血压患者的临床需求，长沙县又制定长沙县高血压药品目录，扩充了43种基层需要的高血压药品，解决基层高血压药物短缺的问题，初步实现县域内高血压药品“同药、同质、同价” 。
长沙县卫健局相关人士介绍说，2019年，全县因心脏病、脑血管病死亡2406例，与去年同期比下降3.84%；管理高血压患者84000人，与去年同期（78170人）比上升8.6%；高血压患者县内医疗机构就诊与去年同期比上升22.46%；县内就诊率与去年同期比上升12.28百分点；脑卒中发生率同期比下调10.45%，住院人次同期比下调3.09%；心脑血管事件发生人数下降10.97%，发病率同期比下降13.94% 。“有效地降低了心脑血管事件和死亡率 。”

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