急性冠状动脉综合征|Eur Heart J：急性冠状动脉综合征患者非罪犯冠状动脉斑块的处理
约50％的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者伴有多支冠状动脉疾病，这与复发性缺血事件的发生率和死亡率增加有关 。根据近期公布的证据，对阻塞性非罪犯病变进行分步经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的策略应作为这些患者的治疗金标准 。
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然而还存在一些尚未解决的问题，如分步PCI的最佳时机尚未完全确定 。此外，对中度非罪犯病变的评估仍是临床难题，因为压力导丝无法正确识别那些延迟治疗安全的患者 。冠脉内成像可能有助于确定未经治疗的非罪犯病变，包括易损斑块等 。近期，Eur Heart J发表的一篇综述讨论了STEMI患者非罪犯斑块管理的最新理念，提出了一种新的临床诊疗流程 。
非罪犯冠脉病变治疗：何种病变、何时治疗?
在过去的几年内，一些中等规模的试验表明完全血运重建是安全的，同时降低了重复血运重建的风险 。最近公布的COMPLETE试验结果证实，中位随访3年，与仅罪犯血管PCI相比，以完全血运重建为目的的非罪犯病变分步PCI与心梗和心血管死亡复合终点事件减少26%有关 。两组心血管死亡率大致相同，但完全血运重建组的非致死性心梗风险降低32% 。试验将任何肉眼观察到的非梗死相关冠脉狭窄≥70%或狭窄50%-69%并伴有血流储备分数（FFR）阳性（≤0.80）定义为需行PCI的阻塞性非罪犯病变，患者分层根据研究者决定的非罪犯病变PCI时间进行 。因此需要进一步的研究来明确哪些重要的非罪犯病变需要早期干预，哪些可以延期治疗 。
一项纳入6528名STEMI合并多支冠脉血管病变患者的荟萃分析也证实了完全血运重建策略与心血管死亡和再次心梗事件的减少相关 。
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图3 基于功能评估的ACS患者与稳定型心绞痛患者在中度冠脉狭窄延迟后的临床结局差异
总的来说，这些数据提示，在ACS患者中单独基于压力指标并不能一致地识别出可以安全推迟血运重建的狭窄病变 。但显然ACS患者与稳定型患者的冠脉病变自然史有区别，而未被治疗的非罪犯斑块在确定ACS患者心血管事件风险中可能起到作用，此外一些研究还证实了ACS患者的未被治疗的非罪犯斑块易破裂 。
非侵入性诊断技术的作用
根据最新指南，超声心动图、单光子发射计算机体层摄影、心脏磁共振（CMR）或正电子发射体层显像等影像学技术检测STEMI患者缺血状况与心肌活力的时机和最佳方法仍不明确 。非侵袭性成像检测可能存在一些技术问题，其与功能性有创评估的一致性也只处于中等水平 。
目前最大的非罪犯病变狭窄的治疗研究使用了有创压力导丝，侵入性功能评估应该是评价中度ACS非罪犯病变的首选方法 。但是，与无创成像相比，尚不清楚这种方法是否能改善临床结局 。
对治疗的意义
基于目前的证据，在技术可行的情况下对阻塞性非罪犯病变的分级PCI策略是伴多支冠脉病变STEMI患者的治疗金标准 。在大多数情况下，血运重建5-7天的延迟就足以同时完成FFR和iFR两种可靠的评估 。若心梗面积较大则需更长时间延迟 。由于有创压力导丝应用在延迟治疗安全的患者中的准确度较低，功能评估对改善ACS患者预后的作用有限 。
虽然没有证据支持预防性PCI在治疗非阻塞性易损斑块方面的作用，但一些进行连续冠脉内成像的研究表明，降脂治疗在稳定这些病变方面有重要作用 。此外，与氯吡格雷相比，替格瑞洛/普拉格雷可能降低由未治疗的非罪犯病变与双抗治疗时间延长而引起的ACS复发风险，尤其是对携带易损斑块的患者 。
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