抗凝|心对话丨房颤抗凝的有效性与安全性
对话专家
康连鸣教授 中国医学科学院阜外医院
程姝娟教授 首都医科大学附属北京安贞医院
刘俊鹏教授 北京医院
尹先东教授 首都医科大学附属北京朝阳医院
王宇宏教授 北京房山区良乡医院
Part
1
刘俊鹏：利伐沙班在房颤卒中预防的安全性
安全性是抗凝治疗中的关键问题 。抗凝治疗在减少卒中风险的同时，也让患者面临出血风险 。ROCKET AF研究提示，合并一项危险因素后患者大出血的风险显著增加，因此高危患者抗凝治疗的安全性更需关注 。
一. 利伐沙班在房颤卒中预防方面的疗效
利伐沙班是最早开展随机双盲研究的新型口服抗凝药（NOAC） 。ROCKET AF研究是随机双盲、双模拟、国际多中心、大型III期临床试验，纳入全球超过1.4万例患者，其中我国有496例患者参加 。患者分别接受利伐沙班20 mg qd（肾功能受损者剂量为15 mg qd）或华法林治疗590天，随访707天 。主要疗效终点是卒中或体循环栓塞，主要安全性终点是大出血和临床相关非大出血 。
ROCKET AF研究纳入更多高卒中风险、高出血风险的患者 。研究发现，与华法林相比，利伐沙班显著减少卒中与体循环栓塞事件21% 。
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台湾一项纳入近8万例房颤患者的真实世界数据显示，东亚NVAF患者中，利伐沙班在降低各疗效和安全性终点发生率方面均优于华法林，有统计学差异 。
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台湾一项回顾性队列研究显示，利伐沙班在不同特征的非瓣膜性房颤患者中，均显著降低大出血风险 。
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无论是Ⅲ期ROCKET AF研究的总体结果、东亚数据、中国数据，还是前瞻性真实世界数据XANTUS项目的总体结果、东亚数据、中国数据，还有回顾性数据库分析，利伐沙班在房颤卒中预防的安全性经过了反复验证，拥有完整的证据链 。
Part
2
尹先东：从COMPASS看高缺血风险CCS患者的优化抗栓
2019年ESC指南首次提出慢性冠状动脉综合征（CCS）的概念，理论上CCS人群远远超过急性冠脉综合征（ACS）人群 。除了其他标准治疗方案外，抗栓治疗是CCS患者不可或缺的一部分 。
一. 高缺血风险CCS患者与心血管残余风险
CCS患者往往具有不同的危险因素，如是否合并糖尿病、既往是否发生过心肌梗死，有无合并外周动脉等多血管床疾病以及有无充血性心衰等 。
REACH注册登记研究表明，对于冠状动脉疾病患者，虽然所有患者都有风险持续存在，但是关键性临床合并症（肾功能损害、糖尿病病史、充血性心衰、多血管床合并症）会进一步加重主要心血管不良事件风险 。
PRECLUDE II研究（心梗患者合并危险因素与心血管事件风险）表明，与合并一种危险因素相比，合并所有危险因素的心梗患者，心血管事件发生率增加5~9倍，大出血事件发生率增加2~4倍 。
二. 在高缺血风险患者中探索新的抗栓方案改善血管保护策略
对于高缺血风险的CCS患者，除常规抗栓治疗方法外，COMPASS研究试图探索新的抗栓治疗方案，以改善血管保护策略 。
COMPASS研究旨在探讨CAD或PAD患者联合应用利伐沙班与阿司匹林、单用利伐沙班 和单用阿司匹林的疗效 。共纳入27395例患者，随机分为3组，分别应用利伐沙班（2.5 mg bid）联合阿司匹林（100 mg od）、单用利伐沙班（5 mg bid）、单用阿司匹林（100 mg od） 。主要终点为心肌梗死、卒中或心血管死亡的复合终点；安全性终点为大出血 。本研究始于2013年2月，原计划随访5年 。因利伐沙班治疗组患者获益显著，于2017年2月提前终止 。
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