急性心肌梗死|遇到这例患者，心、脑血管同时堵了，你是先救脑还是先救心？
同时出现脑梗死和心肌梗死，称为心脑梗死（Cardio-cerebral infarction，CCI），临床上很少遇到 。由于狭窄的时间窗和复杂的病理生理学机制，CCI很难立即诊断和治疗 。
作者：刘严 清华大学玉泉医院
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载 。
1
病例1
患者女性，73岁，因“突发右侧偏瘫伴失语47分钟”急诊就诊 。既往高血压病、阵发性房颤病史，曾服用抗凝药物治疗，但自行停药 。
入院时血压105/75 mmHg，心率150次/分，房颤律，未及心脏杂音 。患者无言语，无法遵从简单的指令，右侧偏瘫伴双眼向左侧凝视，无法通过眼部刺激纠正 。格拉斯哥昏迷量表评为9分（E4V1M4），NIHSS评分为21 。十二导联心电图（ECG）显示快速房颤、ST-T波改变（图1） 。血糖水平为10.5 mmol/L，血清肌酐水平为58.3 umol/L，血红蛋白为10.8 g/L，血小板计数为169×10^9/L，胸部X线检查未见明显异常 。
文章图片
图4 患者住院期间心电图和头颅CT影像
介入治疗后患者心电图仍显示ST段抬高（图4，E、F） 。接下来5小时后连续心肌酶显示血清心肌肌钙蛋白I和CK-MB分别升高至4,643 pg/mL和325 U/L 。超声心动图显示，局部室壁运动减低，左心室射血分数正常，为62％ 。
在冠心病监护室住院1天后，患者被转入卒中单元，神经功能障碍没有改善 。溶栓治疗24小时后复查头颅CT显示，右大脑中动脉供血区域缺血性卒中（图4，1A'） 。
何为心脑梗死？
2010年，Omar等引入了Cardio-cerebral infarction（CCI）的概念，用于描述急性缺血性卒中和急性心肌梗死同时发生的情况 。虽然在临床上这种情况很少发生，但是却给医生决策造成了困难，并增加了患者的死亡风险 。这两种疾病都强调急性期治疗，治疗时间窗狭窄，延迟干预的梗死区域可能造成永久性的残疾 。
CCI是如何发生的呢？具体机制还尚不完全清楚，文献报道了几种可能的机制 。
1. 心内血栓形成
急性心梗导致左室收缩功能减低，导致左心室附壁血栓形成，继而导致心脑血管同时栓塞 。房颤患者同时出现冠脉和脑动脉栓塞的病例也有报道，还有右心室血栓或深静脉血栓形成通过卵圆孔未闭导致栓塞的病例 。
2. 升主动脉夹层
升主动脉夹层向冠状动脉口延伸，并同时向颈动脉、椎动脉或基底动脉的延伸，可以解释同时发生脑和冠状动脉梗死 。
3. 卒中损害交感神经-迷走神经平衡
有研究显示，岛叶梗死的患者心肌梗死发生率较高，左侧岛叶损伤被认为会损害交感神经-迷走神经平衡，导致心律失常和室壁运动异常 。
由于肾上腺素能激增可能导致儿茶酚胺诱导的心肌顿抑，这是应激性心肌病（Takotsubo综合征）的常见原因，其可能引起ST段抬高型急性心肌梗死，并反过来有利于形成心内血栓，栓塞脑动脉和冠状动脉 。
两难境地，如何处理？
当同时出现心肌梗死和脑梗死时，闭塞的脑血管和冠状动脉都必须尽快再通，但优先考虑一种治疗会导致另一种治疗的延迟 。用于急性心梗冠脉介入治疗的抗血小板药物可能增加急性缺血性卒中溶栓后出血转化的风险；而近期急性心梗史甚至是急性缺血性卒中溶栓禁忌证，原因是可能增加心脏破裂的风险 。
尽管如此，仍旧必须在有限的时间内尽快决定首先拯救大脑还是心脏 。如何决策才能解决CCI再通遇到的困境？目前还没有充分的研究得出确切的结论，毕竟病例还是有限的，研究是不充分的 。
某些学者提出了CCI治疗决策的方法，认为如果患者血液动力学平稳，可以优先考虑脑血管机械取栓，如果血液动力学不稳定，应尽快行PCI治疗 。
推荐阅读
- 不孕症|当人类三大疾病之一遇到三胎政策，对3800万不孕女性意味着什么？
- 药企|跨国药企在华40年：从超国民待遇到普通玩家
- 乙肝|世界肝炎日｜乙肝遇上脂肪肝：相互如何影响？
- 急性肾衰竭|男子急性肾衰竭险丢命，只因吃了这盘菜，很多人都有这个习惯
- 急性心肌梗死|37岁心肌梗死！竟然是因腹胀发现的
- 心理学|心理学：童年时期遭遇过这3种经历的人，长大后骨子里极其自卑
- 郑州|河南多地突降“千年一遇”大雨！多家医院遭遇险情
- 急性阑尾炎|无法结扎的阑尾根部坏疽穿孔如何处理？
- 厦门|厦门女子住院当晚遭遇险情，医生当机立断进行手术
- 急性心梗|夏天这六件事要少做！有医院3天接诊4例急性心梗患者