房颤|心对话丨解读房颤指南，优化抗凝管理
对话专家
张立新教授 首都医科大学附属北京潞河医院
金洪珍教授 北京市平谷区医院
高鹏教授 北京协和医院
钱海燕教授 中国医学科学院阜外医院
张建春教授 首都医科大学附属北京潞河医院
Part
1
高鹏：2020ESC房颤指南解读
2020年欧洲心脏病学会年会（ESC）正式颁布了房颤诊断和管理指南，指南由多个协会共同制定，涵盖了最新研究数据，并制定具体的推荐内容，提供了教育工具和参考实施策略 。
一.房颤的综合管理
2020ESC新的房颤指南提出了房颤患者管理的ABC流程，如下图 。
文章图片
房颤患者卒中预防抗凝治疗3步路线
新指南还指出，对于符合OAC条件的房颤患者的卒中预防，建议使用NOAC而不是VKAs （不包括机械心脏瓣膜或中重度二尖瓣狭窄患者） 。
3. 急性冠脉综合征（ACS）/（慢性冠状动脉综合征）CCS/PCI的二级预防
首先需评估患者血栓/出血风险，采用减少PCI患者出血的策略，如采用桡动脉入路；服用双联抗血小板药物患者出血高风险时，加用PPI；服用VKA的患者INR>2.5时，暂不使用肝素；预处理时只采用阿司匹林，了解冠脉解剖结构，或诊断为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）时加用P2Y12抑制剂；只在紧急情况或围术期并发症时使用血小板糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂；以及缩短抗栓治疗时长 。
指南推荐房颤合并PCI的患者，根据不同冠心病（CAD）情况制定个性化抗栓方案，如在ACS行PCI患者中，抗凝+抗板治疗12个月；在CCS行PCI患者中，抗凝+抗板治疗6个月，之后长期维持OAC单药治疗，且在符合NOAC使用条件的患者中，推荐NOCA优于VKA 。
此外，房颤合并ACS或CCS行PCI手术的患者，需缩短三联抗栓时长 。
文章图片
4. 急性卒中/颅内出血（ICH）后房颤患者管理
对于有缺血性卒中高风险的房颤患者，NOAC优于VKA 。并且创伤相关性ICH和急性自发性ICH的患者抗凝前应先与神经科/卒中专家讨论后再开始抗凝治疗 。
文章图片
颅内出血后重启抗凝流程
5. 活动性出血的管理
文章图片
抗凝患者活动性出血的管理流程
四. 节律控制
NOAC在房颤复律患者中有效性与安全性不劣于华法林，在大型前瞻性试验中，NOAC较VKA可显著降低主要终点（卒中/全身性栓塞、心肌梗死或心血管死亡）；接受心脏复律的房颤患者应基于患者的卒中风险与出血风险给予长期口服抗凝治疗 。
文章图片
此外，在导管消融围术期，指南推荐不间断抗凝的治疗方案 。
文章图片
而对于心血管风险因素和合并疾病的管理，指南还作出以下推荐 。
文章图片
Part
2
钱海燕：从COMPASS看高缺血风险慢性冠心病患者的优化抗栓
2019年ESC指南首次提出CCS的概念，部分CCS患者存在高缺血风险，此类人群的抗栓治疗需进一步优化探索 。
一.高缺血风险慢性冠心病患者与心血管事件显著增加
CCS患者往往有不同的高缺血风险因素，比如合并慢性肾脏疾病（CKD）、糖尿病、心衰、多支冠脉病变等 。
REACH研究表明，对于冠状动脉疾病患者，虽然所有患者都有风险持续存在，但是关键性临床合并症（肾功能损害、糖尿病病史、充血性心衰、多血管床合并症）会进一步加重主要心血管不良事件风险 。
推荐阅读
- 熬夜|抽烟喝酒熬夜不运动，长沙27岁臭豆腐摊主心梗险丧命
- 尿毒症|符合4个标准的人，肌酐升高后也不有担心尿毒症
- 心率|心跳快慢对寿命有影响？研究了200万份数据，得出理想心率
- 心肌梗塞|戒烟半年，突发心梗，50岁后戒烟到底好不好？突然戒烟伤害更大？
- 第一附属医院|手麻、手痛，熟睡中被“麻醒”？医生提醒：上班族当心
- 暴发性心肌炎|警惕！9岁女孩被紧急送医！这种病很像感冒，病死率极高！
- 王学艳|深陷漩涡的患者与一心扑在“变态反应”事业上的医者
- 上海市精神卫生中心|一夜间上海精卫中心月饼火了，院方：仅限内购切勿去医院买
- 尿毒症|28岁男生吃饭时恶心想吐，被嘲“怀孕”？医生：注意可能是尿毒症
- 肾脏|怎么判断肾的好坏？若没有这5个表现，说明肾很健康，不用担心