房颤|心对话丨解读房颤指南，优化抗凝管理( 二 )
PRECLUDE II研究表明，心梗患者合并所有危险因素与合并一种危险因素相比，心血管事件发生率增加5~9倍，大出血事件发生率增加2~4倍 。
二. 在高缺血风险冠心病患者中探索抗栓新方案
对于高缺血风险的CCS患者，除常规抗血小板治疗外，COMPASS研究试图探索抗凝治疗是否能带来相应获益 。
COMPASS研究旨在探讨CAD或PAD患者联合应用利伐沙班2.5 mg bid与阿司匹林、单用5 mg bid利伐沙班或单用100 mg od阿司匹林的疗效 。本研究因利伐沙班治疗组患者获益显著，于2017年2月提前终止 。
结果显示，利伐沙班+阿司匹林组显著降低主要心血管不良事件风险24％；安全性终点结果显示，利伐沙班+阿司匹林组出血事件增加，但不增加致死性出血、重要器官出血及颅内出血 。
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随着时间的延长，利伐沙班+阿司匹林组临床获益越来越明显，这种效应在高危亚组或合并多种危险因素时更加明显 。此外，在CAD亚组研究中，利伐沙班+阿司匹林治疗也观察到同样的获益 。因此，对于高风险CAD患者人群，利伐沙班+阿司匹林双通道抗栓应视为其血管保护综合策略的一部分 。
2019年ESC CCS指南指出，对于存在缺血高危但无出血高风险的患者，应该考虑使用第二种抗血栓药联合阿司匹林进行长期二级预防治疗 。
三. COMPASS最新亚组速递
COMPASS PCI亚组分析中发现，无论是否行PCI治疗，双通道抗栓治疗与阿司匹林相比，均显著降低主要不良事件风险及全因死亡风险 。
在糖尿病亚组中，合并糖尿病的患者，双联抗栓治疗的主要不良事件风险显著降低26%，全因死亡风险降低19%，同时不增加致命性和颅内出血事件的发生，临床净获益更高 。
总之，COMPASS PCI亚组和糖尿病亚组均显示利伐沙班+阿司匹林双通道抗栓治疗组在主要不良心血管事件和全因死亡一致的降低 。
2019年ESC-EASD 糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南推荐，对于无出血高风险的患者，应考虑使用第二种抗栓药物（利伐沙班）联合阿司匹林进行长期二级预防治疗 。
Part
３
张建春：病例分享
一. 基本情况
现病史：患者男，65岁，间断胸痛7年，再发伴心悸3天 。7年前胸痛、心悸发作，诊断“冠心病（NSTEMI）、心律失常（室速）”，冠脉造影显示第一对角支60％～70%狭窄， TIMI血流3级 。3天前反复发作胸痛伴心悸、黑朦，无晕厥，每次持续数分钟至半小时，急诊心电图提示室速，电复律后收入院 。
既往史：多发性骨髓瘤（lgG-K型）、类固醇性糖尿病、消化性溃疡、皮肌炎、乙状结肠癌术后、下肢静脉曲张术后、左胸壁脂肪瘤术后、白内障术后 。
化验检查：Tnl 0.07 ng/mL（
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心电图存在Epsilon波
心脏超声：左心稍大，左室肥厚，左室射血分数正常 。
冠脉造影：冠脉斑块，小血管狭窄 。
左室造影：左室收缩功能正常 。
心脏MRI：心脏左房、左室内径正常，左室各节段室壁厚度正常；左室各节段室壁运动正常，未见明显减弱征象；左室流出道未见明显狭窄；左心室射血分数62% 。右室射血分数28.77%，延迟强化显示右室游离壁结构乱，可疑的内膜下小片状强化；右室流出道未见明显增宽 。
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二. 诊断
致心律失常性右室心肌病，合并持续性室速、窦缓，陈旧性心肌梗死、高脂血症、多发性骨髓瘤lgG-K型、白细胞减少症、周围神经病变、类固醇性糖尿病、乙状结肠癌术后 。
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