艾多沙班|NOAC的剂量调整该基于了哪些证据？深度盘点来了！( 二 )
基于II期临床试验在特殊人群中进行剂量调整的结论 ， III期临床试验对CrCl 30-50 mL/min、体重≤60 kg以及合并使用P-gp抑制剂的患者予以药量减半的给药策略[5] 。经剂量调整后 ， 结论认为特殊人群应用艾多沙班疗效与华法林相当且出血风险更低 。
至此 ， ENGAGE研究支持了艾多沙班的抗凝与华法林相比的非劣效性及更好的安全性 ， 且基于患者差异性的临床特征（CrCl 30-50 mL/min、体重≤60 kg以及合并使用P-gp抑制剂的患者）予以药量减半的剂量调整方案有助于优化缺血及出血风险的平衡 ， 调整简便可行 。
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真实世界研究：进一步验证艾多沙班剂量方案的获益
艾多沙班上市后 ， 相应的真实世界研究也随之开展 。ETNA-AF Japan研究基于日本人群评估了艾多沙班抗凝治疗1年的有效性和安全性 。
研究者发现 ， 在真实世界中有部分患者即使不存在剂量调整因素 ， 也有约32.1%减量用药 。该决定基本都是由主治医生基于患者的个体情况决定的 ， 导致减量的因素包括年龄（43.6%）、CrCl（23.3%）、及低体重（12.9%） ， 但最主要的因素为体重和CrCl 。艾多沙班治疗1年 ， 随访显示出血事件发生率仅为3.3% ， 其中大出血占0.29%（包括胃肠道出血11例 ， 主要发生在胃部、胃溃疡、上下消化道；颅内出血6例 ， 包括大脑、小脑、硬膜下和蛛网膜下出血 。） ， 临床相关出血占1.66% ， 小出血占1.37% 。
不仅是基于日本人群的真实世界研究结果对艾多沙班的安全性和有效性给出了证据 ， 2019年韩国真实世界研究也基于韩国人群用药情况印证了艾多沙班良好的耐受性及疗效 。研究显示：在新启动治疗组平均随访的192±95天中 ， NOAC持续治疗率（92.1%）明显高于华法林（78.9%） 。艾多沙班持续治疗率显著高于华法林和包括利伐沙班在内的其他NOACs 。
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Q1：所有药物治疗的最佳应用都是基于获益与风险的平衡 ， 对抗凝药物包括新型口服抗凝药而言 ， 最理想的应用状态应该是怎样的？
要求更低出血风险 ， 也要兼顾更佳抗凝效果
彭道泉 中南大学湘雅二医院 心内科主任医师
在进行抗凝治疗时 ， 我们既要保证血栓事件低（即有效性） ， 也要保证出血风险低（即安全性） 。要兼顾这两点 ， 就要求使用的药物药效具有可预测性 。对于抗凝药物而言 ， 不论是传统口服抗凝药维生素K拮抗剂华法林还是NOAC都要求在用药安全的基础上保证抗栓效果 ， 归根结底还是要求临床医生对药物的“性格”做到心中有数 。
艾多沙班II期临床研究中确定药物使用频次的过程就是一个很好的例子 ， 在同等浓度负荷下是60 mg qd更好还是30 mg bid更好？只有针对个体药物进行个体梳理和试验后才能够明确 。这种明确不仅与正式上市前的临床试验相关 ， 也与临床医师的日常用药密切相关 。
Q2：在我国 ， 对传统口服抗凝药物华法林来说 ， 目前要维持这种最理想的应用状态存在哪些难点和问题？
Xa活性检测尚未普及 ， NOAC逆转药物也需引入临床
【艾多沙班|NOAC的剂量调整该基于了哪些证据？深度盘点来了！】姚桦 广东省人民医院 心内科主任医师
目前来讲 ， 对于传统维生素K拮抗剂华法林 ， 我们可以通过检测其INR来明确治疗是否在治疗窗内 ， 患者用药是否安全且有效 。对于NOAC来讲 ， 尽管我们得到的临床研究结论都支持有效性非劣于华法林 ， 安全性优于华法林 ， 但目前尚无NOAC用药后的指标检测 。
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