利伐沙班|房颤抗凝开“利伐沙班 10 mg qd”，这个医嘱错在哪？
心房颤动（房颤）是临床常见的心律失常 。脑卒中和血栓栓塞是房颤最严重的并发症，缺血性脑卒中年发病率约为 5% 1 。
维生素 K 拮抗剂华法林抗凝治疗能够有效降低卒中风险，但因其出血风险大、需频繁监测 INR、受食物药物影响大等缺点，在脑卒中高风险的房颤患者中使用率不高；
而作为新型口服抗凝药，凝血因子 Xa 抑制剂利伐沙班，因其口服吸收快、不需监测 INR、受食物影响小等优点，已经越来越多的用于临床抗凝治疗 。
但是，房颤抗凝到底是选择低剂量（10 mg/qd）的利伐沙班还是标准剂量的利伐沙班呢？
适应证不同，用药剂量不同
印象中利伐沙班用于非瓣膜性房颤，其剂量为 20 mg/qd，与餐同服 。某些特殊人群包括老年人或者肾功能不全患者，使用的剂量可以是 15 mg/qd 。并没有 10 mg/qd 的给药方案 。
10 mg/qd 的方案只是适用于髋关节置换和膝关节置换的抗凝治疗 。然而临床上为何经常使用 10 mg 这种剂量呢？低剂量的利伐沙班真的适合房颤患者吗？
查阅参考资料并无依据
查询文献资料，找到了如下证据：
01. 药品说明书 2
利伐沙班用于非瓣膜性房颤成年患者，降低卒中和全身性栓塞风险，推荐剂量是 20 mg 每日一次，该剂量同时也是最大推荐剂量；
对于低体重和高龄（＞ 75 岁）的患者，医师可根据患者的情况，酌情使用 15 mg 每日一次 。
显然药品说明书并未提及 10 mg 每日一次的用法 。也就是说在药品说明书中，10 mg/qd并没有被我国批准用于房颤抗凝 。
虽然我国没有批准，那国外是否批准使用低剂量的利伐沙班抗凝呢？
查询美国药品说明书（下图），对于非瓣膜性房颤抗凝也并未提及 10 mg qd 的用法，其对于剂量的使用是按肌酐清除率来划分的：
释：CrCl ＞ 50 mL/min，20 mg 口服一天一次，与餐同服；CrCl 15～50 mL/min，15 mg 口服一天一次，与餐同服（图源：网页截图）
划重点无论我国还是美国，均没有批准利伐沙班 10 mg qd 的剂量用于非瓣膜性房颤抗凝 。
相关指南共识
《非瓣膜病心房颤动患者新型口服抗凝药的应用中国专家共识》3 中提到：
新型口服抗凝药利伐沙班研究中的使用剂量为 20 mg/qd 和 15 mg/qd 。
《中国脑血管病一级预防指南 2015》? 中提到：
利伐沙班与华法林治疗非瓣膜性房颤的疗效比较研究发现，对高危人群（CHADS2 评分 ≥ 2 分，平均分 3.5 分）患者，利伐沙班（20 mg，每日一次）对预防脑卒中和系统性栓塞的疗效不劣于华法林，且颅内出血和致死性出血发生率均低于华法林 。
《利伐沙班临床应用中国专家建议—非瓣膜病心房颤动卒中预防分册》? 中提到：
? 对于 CHADS2 ≥ 1（具有以下任一项：充血性心力衰竭、高血压、年龄 ≥ 75 岁、糖尿病、卒中或一过性脑缺血发作病史）且无抗凝禁忌证的非瓣膜性房颤患者，建议利伐沙班 20 mg，1 次/d；
? 对 CrCl 30～49 mL/min 的患者，建议给予 15 mg，1 次/d；
? 对 CrCl 15～29 mL/min 的患者，抗凝治疗应慎重，如需要可给予 15 mg，1 次/d 。
《心房颤动基层诊疗指南（2019 年）》? 中提到：利伐沙班在预防非瓣膜心房颤动患者血栓栓塞的推荐剂量为 20 mg，1 次/d，与餐同服；若 CrCl 在 15～49 mL/min 间，或高龄、低体重，可用 15 mg，1 次/d 。
划重点基于以上的指南共识，并无使用 10 mg 利伐沙班的证据 。通常 20 mg，1 次/d，特殊情况下 15 mg，1 次/d 。
研究结果支持临床推荐
现有的证据并不支持 10 mg/qd 的利伐沙班用于非瓣膜性房颤 。发表在JACC上的一篇文章 ?（下图）比较了低剂量利伐沙班和标准剂量利伐沙班在亚洲房颤人群中的有效性和安全性，更加印证了标准剂量（20 mg）利伐沙班的合理性 。
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