房颤|房颤患者射频消融围术期NOAC应如何使用？专家来支招！
*仅供医学专业人士阅读参考
如何停药？何时再启动？这其中的循证医学依据您都了解吗？
手术操作要避免出血，而房颤患者又面临着巨大的血栓栓塞风险，心内科医生在处理房颤患者射频消融的围术期抗凝管理时往往会陷入两难抉择 。围术期究竟应当如何抗凝？循证医学证据和指南究竟做出了哪些推荐？
在1月13日的青年演说家直播间中，来自苏州大学附属第二医院心内科的李晖教授从围术期血栓形成的病理生理机制切入，一路回顾指南变迁并给出了围术期抗凝治疗的合理建议 。一同参与本次讨论的还有来自同济大学附属东方医院心内科的杨兵教授以及来自山东大学齐鲁医院心内科的钟敬泉教授 。
为什么要抗凝？一切要从机制讲起
射频消融术目前已经成为房颤的重要治疗方式，然而血栓栓塞在术中、术后仍有可能发生 。轻者会表现为一过性脑缺血，而重者会留下不可逆转的神经功能损伤甚至危及生命 。预防射频消融围术期血栓栓塞并发症是房颤治疗的重要环节，而要做到精准预防就必须了解造成栓塞的原因 。
简单来讲，造成血栓栓塞的原因可以分为以下两个方面：血栓形成因素和栓塞因素[1] 。术中操作可能会导致血管内膜损伤、凝血系统以及血小板的异常激活，上述几个因素会大大增加血栓形成风险 。而术中左心房附壁血栓脱落、术后压迫止血、卧床综合所致的血流缓慢和高凝状态则会进一步增加栓塞风险 。因此，优化抗凝治疗势在必行 。
回首过往：
循证与指南做出过哪些围术期抗凝推荐？
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总体来讲，随着对NOAC临床使用经验及循证依据的增加，房颤消融围术期不间断使用NOAC是合理的 。而基于个体化的抗凝药物使用，是所有心内科医生毕生追求的目标 。
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Q1：针对围术期抗凝治疗患者，NOAC在术中是否需要停药？
支持不间断用药，特殊患者的时间窗仍需探索
杨兵 同济大学附属东方医院心内科 主任医师
我们目前采用的射频消融方式较几年前安全系数有了明显的提升，发生心包填塞的概率大大降低，因此我们会做更多抗凝有效性的考量 。也就是说，不间断使用抗凝剂对于患者围术期的抗凝疗效有更多一重的保障 。对于存在高出血风险的患者，术前停用1次NOAC可能是合理的，有人建议可以停药18小时 。但个人认为时间阈值的设定并没有药理和药代动力学依据，仍需要更多临床研究加以佐证 。
真实世界做法与指南有差异，但安全性及有效性均有保障
钟敬泉 山东大学齐鲁医院心内科 主任医师
本中心的NOAC用药经验为达比加群术前一晚停用，利伐沙班不间断用药，术中常规监测凝血功能并决定肝素用量 。术后2小时即开始应用NOAC，且在真实世界里我们也发现达比加群造成的淤血瘀斑发生率低于利伐沙班 。艾多沙班已进入医保，将于今年3月正式被纳入我们的用药选择 。我也希望通过多种药物的比较选出最安全、用药最便捷且效果非劣效于华法林的NOAC 。
Q2：射频消融术后应该进行多长时间的抗凝治疗？
指南推荐＞8周，但仍需进一步探索
杨兵 同济大学附属东方医院心内科 主任医师
指南推荐抗凝应大于8周，但我支持个体化的抗凝 。目前仅通过CHA2DS2-VASc评分进行抗凝治疗指征的标准过于单一，在临床上也存在一些高分不抗凝却不卒中的患者，也会见到低分抗凝依然出现卒中的患者 。回观消融术后患者，我们不仅要关注评分还需要关注患者的左心耳功能 。我们也期待未来有更多更好更准确评估左心耳功能的指标可以广泛地用于临床，并进一步指导抗凝治疗 。
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