ibd|IBD伴肠外表现，如何选择生物制剂
随着中国炎症性肠病（in?ammatory bowel disease, IBD）的发病率不断增加 ， 既往少见的肠外表现 (extraintestinal manifestations, EIMs）在临床中也频繁出现 。据不完全统计 ， 高达50%1的IBD患者至少存在一种肠外表现 ， 其中最常见的临床表现为关节痛和结节性红斑 。因此只有对IBD患者进行系统性治疗 ， 才能真正改善患者的临床表现及预后 ， 造福于患者 。
什么是EIMs?
“IBD患者的炎症病理学改变位于肠道外 ， 其发病机制依赖于肠道免疫反应的延伸或易位 ， 或是IBD长期存在的共病炎症状态 ， 或是由相同环境或遗传因素所导致的炎症表现 。”
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图3 UC伴发EIMs的危害8-16
目前治疗IBD的药物主要有5类：氨基水杨酸、糖皮质激素、免疫调节剂、抗生素、生物制剂 。使用药物治疗IBD的主要目的在于诱导缓解（也就是消除症状）和维持缓解（预防复发） 。药物的主要作用机理是控制肠道炎症 。对于IBD患者 ， 并没有统一的治疗方案 ， 常常根据症状、病程而定 。
传统治疗疗效不佳
治疗IBD的传统药物包括5-氨基水杨酸（5-ASA）、甲基强的松龙、硫唑嘌呤（AZA）和环孢素 。当使用传统药物进行UC伴EIM治疗时 ， 发现传统方案治疗疗效不佳 ， 达到缓解的时间显著延长 。
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图4 UC伴EIMs缓解时间显著延长
在一项荟萃分析中 ， 统计IBD伴坏疽性脓皮病患者对传统治疗及生物剂治疗的应答率（非头对头试验数据） ， 发现传统方法的应答率不足20%17 。
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图5 一线治疗IBD伴坏疽性脓皮病患者的应答率
系统性生物制剂临床效果明显
如今 ， 多款生物制剂的上市为我们的IBD患者 ， 尤其是为传统方案疗效不佳或不耐受的UC和CD患者带来了新的曙光 。生物制剂可有效诱导并维持临床缓解以及黏膜愈合、防治并发症、改善患者生命质量 ， 为IBD治疗与管理带来了变革 。那么不同生物制剂在治疗肠外表现相关的IBD中疗效如何呢？
（1）抗TNF-α药物（英夫利西单抗）
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图6 英夫利西单抗治疗IBD伴EIMs效果明显
? 英夫利西单抗是一种特异性结合TNF-α的单克隆抗体 ， 可通过特异性、高亲和性地与TNF-α结合 ， 拮抗TNF-α的生物学活性 ， 从而抑制IBD病情的进展 ， 促进肠道上皮修复 。
? 在一项大样本的瑞士队列研究中 ， 统计英夫利西单抗治疗IBD伴肠外表现的临床效果 ， 有效率高达74%18 。在另一项国内回顾性分析中 ， 发现难治性及合并肠外表现的UC住院患者中肠外表现缓解率高达62.5%19 ， 尤其是在UC伴发关节炎的患者中 ， 多篇病例报道给药3天关节症状即可完全消失19,20 。
? 在指南推荐方面 ， 2016年欧洲ECCO推出了第一个IBD肠外表现的循证共识 ， 并推荐外周关节炎、巩膜炎或葡萄膜炎、结节性红斑、轴向强直性脊柱炎（对NSAIDs不耐受或难治）均可使用TNF-α药物进行治疗24 。
? 在2017年发布的《抗肿瘤坏死因子单克隆抗体治疗炎症性肠病专家共识》中指出 ， 优先推荐CD伴肠外表现突出者（如关节、皮肤损害）使用TNF-α药物进行治疗25 。
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