抗凝|从心瓣膜病到换瓣术后，抗凝过程中颅内出血，准备手术一波三折
写这个病例，是因为觉得很典型，多种疾病的因素都集中表现在一位患者身上了 。
【病例概况】
这是我们在宁夏义诊中遇到的病例 。
30岁的男性，因为风湿性心脏病、心瓣膜病做了换瓣手术 。
换瓣手术前，有心律失常，是心房颤动；还得过脑梗死，发过癫痫 。
手术后，心瓣膜换了机械瓣，要抗凝治疗，就一直吃着“华法林”这种抗凝药 。
因为换的是机械瓣，所以一定要吃这种抗凝药，否则会长血栓 。
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怎么办？
对抗！华法林抗凝INR异常增高的拮抗——维生素K 。
华法林这个抗凝药，之所以能够抗凝，是通过对抗身体里的维生素K的 。
因为维生素K可以参加合成身体里的一些凝血因子，比如凝血酶原 。华法林对抗了维生素K，凝血因子的生成就减少了，凝血的能力就降低了，表现出来，就是凝血的时间过程延长了 。
既然华法林是对抗维生素K起作用，那对于华法林引起的凝血异常，也就通常用维生素K来对抗 。
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说句题外的话，老鼠药像毒鼠强之类的也是用的这个原理 。所以，这类鼠药中毒的解救也是给予维生素K 。
言归正传 。
发现病人INR异常升高后，医生就给病人用了维生素K 。
凝血异常怎么来的？
可是病人的凝血指标INR怎么就高了呢？换句话说，药物的作用怎么就突然变强了呢？
再次追问病史 。
患者在病情加重前几天曾经腹泻，就自行服用了土霉素 。
这下子就明白了 。腹泻、吃土霉素引起来的 。
腹泻可以影响饮食，土霉素可以抑制凝血酶原活性 。土霉素可以杀死肠道的细菌 。而肠道里的细菌是可以合成维生素K的 。所以，不要小瞧肠道的细菌 。
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肠道正常的菌群是与人体的正常生存状态是密不可分的 。肠道菌群要是失衡，在华法林抗凝的患者会增加出血风险；一般的患者肠道的屏障保护作用就会减弱，致病的细菌可以冲通过肠道进入血液，发生其他部位的感染，这在医学上叫做肠道菌群的移位，有些肺部感染就是这样引起的 。肠道菌群异常还会影响人体的代谢，和很多疾病的发生都有关系，像糖尿病、肥胖 。所以，腹泻的时候，也不能随便就吃抗生素的 。
这个情节，也可以解释患者为什么病情会突然加重 。
脑袋里硬脑膜下的血肿（硬膜下血肿）一般在外伤后出现，这个病人当初起病就是癫痫发作时头部受到轻微磕碰 。要是一般人可能不会怎样，可是这个病人吃着抗凝药呢 。可病情明显加重的时间是在吃了抗生素之后，就不得不让人怀疑是吃抗生素引起了凝血异常，更加重了出血 。
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【手术】
再回到这个病人 。
在给了第一次维生素K后3小时的时候，患者的INR降到了2.73 。于是，为了尽快达到手术标准，就再次给予了维生素K 。
到第二次给药后2小时再查，INR降到了 1.38 。
INR小于1.5，可以手术了 。
于是，进手术室，硬膜下血肿清除手术 。
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手术过程中，出血的情况还是要活跃一些 。但是医者操作熟练，术程顺利 。
患者平安 。
手术停用抗凝的另一种风险
其实，在这个病人的治疗过程中还有一个风险，就是停用抗凝药、促进凝血会给病人带来血栓形成、栓塞的风险 。因为患者是换了机械瓣的，一旦不抗凝，就很容易形成血栓，血栓脱落栓塞，一样有风险 。所以这是患者要做手术面临的另一个风险 。医生有担忧，患者和家属也要承担风险 。
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