肺癌|中国不吸烟女性肺癌高发？早筛标准要改吗？( 三 )
X女士在母亲去世后，年年都做LDCT 。2020年9月，她在马来西亚生活期间，于当地医院体检 。医生很不理解，为何她才40岁，却执意要做肺癌早筛 。“我告诉医生家族史，还给她讲年轻不抽烟女性的肺癌故事 。但她反复说，做个X光就够了 。”
“我不支持针对不抽烟女性加强早筛 。”陈海泉表示，近年来，在中国沿海地区，不抽烟女性的LDCT筛查并非“太少”，反而是太多 。很多二三十岁的年轻人每年做一次LDCT 。获益未必高于风险，甚至可能带来过度诊断偏倚和领先时间偏倚 。
“过度诊断偏倚”，是指用于筛检的病变临床意义不大 。如果没有筛检，这部分患者不会被诊断出来，会因其他疾病死亡 。但因为做了筛检，这些个体被发现、确诊患病，并被计入患者总数中，可是其生命周期长度不变 。
即使在医生群体中，都存在过度诊断偏倚 。一项涉及全美400多位、行医十年以上的医生调查显示，几乎一半（47%）受访者认同，检查出更多的癌症病例，就能证明癌症筛查能挽救更多生命 。事实上，筛查在不吸烟者身上发现的多为惰性癌症，没有临床症状、进展非常缓慢 。甚至一些被认为是侵袭性的病例，也有20%-25%为“过度诊断” 。
而“领先时间偏移”是指患者生存获益被夸大的现象 。“举例来说，有两个同龄的患者 。第一个人于3年前被确诊肺癌，通过治疗，昨天过世 。还有一个于5年前确诊，经过综合治疗，昨天去世 。粗看之下，第二个患者比第一个多活两年 。事实上，两个人生命一样长，治疗没有延长第二个患者的生命 。”陈海泉提出3个判断“过度诊断”的标准：第一，良性不能当恶性开；第二，早期不能当晚期开 。第三，选择合适的时期，不能影响人生轨迹、职业生涯 。
一方面是越早发现、能彻底治愈，效果越好，另一方面是可能存在过度诊断偏倚 。要在两者之间找到平衡，并非易事 。“全世界都没有答案，我们仍在努力 。”陈海泉说 。
三低筛查方针：低危低龄低频
“过往肺癌诊疗看的是期别 。大家觉得Ⅰ期手术效果好 。最终，仍有1/4的Ⅰ期患者会在5年内离世 。这提醒我们，早筛有益的前提一定是针对合适人群，目的是针对进展性癌症、在能治愈阶段进行干预 。”陈海泉说，要让患者知道识别低风险病变、惰性肿瘤的益处和危害 。
陈海泉认为，对低危人群，或应提倡低龄低频 。比如，二三十岁者，今年做了LDCT，结果为阴性，可以10年后再做 。他曾撰文提出“低龄、低频”理论，并邀请同道“挑战” 。“有人说，患者今天查没问题，第二天癌细胞开始生长了 。那能不能等10年那么久？我的观点是，如果是发展较快的侵袭癌，年年查也可能赶不上早期治疗 。若是惰性癌，10年后可能还是早期癌 。”
“医学是统计学，要从群体角度讲 。不能看发生率极低的个案 。”他强调 。
李峻岭称，对比吸烟和不吸烟者，肺癌早期检出率是否存在不同，目前尚缺乏大量数据 。从目前的流行病研究结果看，有必要对非吸烟人群进行肺癌发生危险因素的深入研究，并进行大规模前瞻性的临床试验，评价非吸烟人群进行肺癌早筛的必要性 。“但要注意的是，和非吸烟人群相关的二手烟、室内外空气污染、职业暴露等危险因素，非常难以量化，毫无疑问这是未来开展工作的难点 。此外，有关肿瘤早筛的项目往往需要非常长时间的跟踪随访，来评价获益与风险 。短时间内，我们可能无法明确这部分人群进行肺癌早筛的获益情况 。”
资料来源：
1.Higher Lung Cancer Incidence in Young Women Than Young Men in the United States. N Engl J Med. 2018; 378: 1999–2009
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