心脏|是谁“偷走了”心脏血流？
一名有冠脉搭桥史的中年女性患者，左锁骨下动脉近端堵塞导致左乳内动脉至左前降支血流减少后，发生急性ST段抬高型心梗（STEMI） 。
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【心脏|是谁“偷走了”心脏血流？】病例简介
55岁女性，因“胸痛后气短”被送至急救中心 。
1. 现病史
患者否认咳嗽、咯血、头晕、晕厥、心悸或水肿 。自述疼痛类型是挤压疼痛、在胸骨后且是非放射痛 。她自述在胸痛后开始呼吸急促 。经检查，患者无发热，心率为110次/分，呼吸频率18次/分，在室内空气下的氧饱和度为95% 。左臂收缩压69 mmHg，右臂收缩压112 mmHg 。患者焦虑且湿冷，其心动过速呈规律性，没有奔马律、杂音或擦音 。肺基底部有细小的啰音 。颈静脉搏动增强，无足部水肿 。与右臂相比，左臂温度较低，脉搏减弱 。
2.既往史
既往高血压、高脂血症、冠心病，且在20年前进行过2次冠状动脉旁路移植术（CABG）手术史，分别为左乳内动脉到左前降动脉（LIMA-LAD）与大隐静脉移植到右冠脉 。之前偶尔吸烟，但在20年前接受CABG手术后停止吸烟 。患者很少喝酒，也很少使用违禁药物 。她有高血压、高脂血症和冠心病的家族史 。
患者2年前的冠状动脉造影结果显示非典型胸痛 。结果显示先天冠脉长期闭塞，右冠脉移植的隐静脉闭塞，左心室射血分数（LVEF）降低（40%） 。LIMA–LAD通路大体通畅，冠脉灌注依赖于该通路 。医生曾给与双重抗血小板治疗，但依从性不佳 。
3.入院检查
初始心电图没有显示新变化（图1） 。肌钙蛋白水平最低为0.7 ng/ml 。静脉注射肝素治疗非ST段抬高型心梗（NSTEMI） 。胸部电脑断层扫描显示左锁骨下动脉近端形成血栓并延伸至主动脉弓（图2,3,4） 。
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图4 胸部CT切片冠状面与对比
未观察到LIMA-LAD通路变化 。不久后，患者出现胸痛加重和急性呼吸窘迫，需要进行插管和机械通气 。复查心电图（图5），显示V4-V6导联有ST段抬高的动态变化，胸部x光显示急性肺水肿 。重复肌钙蛋白评估显示已升高到3.4 ng/ml 。
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图5 复查心电图显示ST段抬高
该如何治疗？
由于原有冠脉血管慢性堵塞，经皮冠状动脉介入治疗存在局限性 。由于主动脉弓内血块破裂与远端栓塞的风险增加，血管内入路进入左锁骨下动脉也不安全 。决定紧急进行左颈总动脉到左锁骨下动脉搭桥手术 。患者在诊断为STEMI后1小时内接受了手术治疗 。术中，使用6 mm标准壁厚度聚四氟乙烯在左颈总动脉和左锁骨下动脉之间建立旁路 。动脉造影显示左侧椎动脉顺行血流和填充在左冠脉前降支的左内乳腺通路均顺畅 。
病例讨论
NSTEMI和STEMI均有冠脉-锁骨下窃血综合征（CSSS）的报道，但后者更为罕见 。初始的诊断通常是通过非侵入性超声、CT血管造影或磁共振血管造影获得 。侵入性血管造影检查能够再次证实诊断 。锁骨下动脉堵塞的治疗指征包括上臂缺血、指动脉栓塞、CSSS椎基底动脉供血不足或CSSS引起的心肌缺血 。
CSSS治疗包括锁骨下动脉的血运重建以恢复LIMA血流，可通过经皮或外科干预实现 。血管内治疗方式降低了卒中、再狭窄或死亡等并发症的发生率；但手术搭桥的长期预后更好 。
患者预后
几天后患者情况有所好转 。上肢脉搏恢复正常，心电图ST段不再抬高（图6） 。术后第一天的超声心动图显示LVEF降低（20%），2个月后恢复基线水平 。随后的胸部CT显示左颈动脉至左锁骨下动脉搭桥、LIMA至LAD搭桥和锁骨下远端动脉通畅（图7） 。
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