心率|老人发作晕厥，心率18次/分，病因是真没想到
高龄+心动过缓+晕厥，急诊医师如何考虑？第一个想法是心脏有事且神经系统不除外，然后的想法是起搏器走一个？
作者：刘严 清华大学玉泉医院
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病例回顾
患者老年男性，92岁，因晨起穿衣时突发眩晕、乏力呼叫院前急救 。患者家属描述患者眩晕发作时站立不稳，倒在床上继而跌落在地上，没有出现意识丧失、抽搐、二便失禁等 。既往高血压病、脑卒中、胸膜钙化、类风湿性关节炎、深静脉血栓形成、石棉肺病等病史，长期服用地尔硫?、氯吡格雷、氨苯蝶啶治疗 。院前急救人员到场时，患者意识模糊，心电图显示为窦性心律，18次/分，一度房室传导阻滞 。在给予阿托品0.5mg静脉推注两次后，患者的心率升至80次/分 。患者被送入急诊室接受检查，入院时血压136/90 mmHg，心率73次/分，呼吸16次/分，未吸氧状态的血氧饱和度为95％ 。心、肺和神经系统查体无异常，下肢没有明显的水肿 。
医生进一步给予了实验室检查，结果显示，白细胞11.6×109/ L，血清肌酐为1.5 mg / dl，肌钙蛋白为1.75 ng/ml，前脑利钠肽（pro-BNP）为1829 pg/ml 。心电图（ECG）显示窦性心动过缓，心率48次/分，伴有一度房室传导阻滞（图1） 。
【心率|老人发作晕厥，心率18次/分，病因是真没想到】
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心动过缓是急性肺栓塞罕见症状之一，有病例报道为急性大面积肺栓塞后出现心动过缓 。大规模的队列临床研究表明，窦性心动过缓可能存在于2％以上的肺栓塞患者中，而3.5％的患者可能出现一级房室传导阻滞 。2011年美国心脏病协会将严重心动过缓（小于40次/分）定义为高危组急性肺栓塞患者的表现 。由于严重的肺栓塞导致血液动力学异常，可能导致晕厥，理论上预期出现心动过速 。但实际上只有30%的患者在肺动脉主干栓塞后出现窦性心动过速 。肺栓塞患者发生心动过缓的原因可能与迷走神经刺激有关，肺栓塞引起的右心室扩张、室壁张力增加可过度刺激迷走神经，导致心率下降，还可引起房室传导阻滞 。
肺栓塞引起的心动过缓应该如何处理？目前还没有权威指南，在病例报道中，有应用阿托品静推后心动过缓消失，还有应用茶碱治疗后心动过缓缓解 。
肺栓塞在急诊误诊率有多高？难以获得准确的数据 。但可以明确的是，很多最终诊断肺栓塞的患者，在初始诊断的时候并没有考虑肺栓塞，甚至都没有将肺栓塞作为鉴别诊断的选项 。从这个重症肺栓塞患者身上可以体会到，初始血氧饱和度不低的患者可能是肺栓塞，心率慢也可以是肺栓塞 。肺栓塞可以没有胸痛、呼吸困难、咯血等典型症状，也可以没有明显的阳性体征 。实际上，如果能想到，有针对性地去鉴别诊断，肺栓塞也是可以很快确诊的 。工作中细心观察、小心求证有时候很重要 。
参考文献
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