类风湿关节炎|对于RA患者，达到临床缓解就够了吗？
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近日，期刊Arthritis Res Ther.（IF：4.103）中的一项观察研究指出，在长期临床缓解的类风湿关节炎（RA）患者中，多数患者经超声检查仍存在亚临床滑膜炎 。87例达到临床缓解（DAS28-CRP评分判定）至少1年的患者中，仅7%的患者达到完全超声缓解（灰度值＝0、多普勒值=0） 。可见，绝大多数RA患者在达到临床缓解后，亚临床的炎症表现仍然存在 。
【类风湿关节炎|对于RA患者，达到临床缓解就够了吗？】RA的治疗目标是达到临床缓解（DAS28-CRP得分＜2.6），或更严格的ACR /EULAR布尔缓解，现有指南并未提及患者需达到超声缓解 。然而，有研究显示，超声检查下的亚临床滑膜炎与RA的侵蚀进展和复发风险有关 。因此，丹麦学者进行了一项研究，旨在明确临床缓解作为RA治疗目标的充分性，以及探讨三种超声缓解标准的患者比例 。
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研究设计
研究纳入87名DAS28-CRP评估为长期缓解的患者，其中42例使用生物改善病情抗风湿药物（bDMARD）,45例接受传统合成改善病情抗风湿药物（csDMARD）治疗 。超声检查部位包括肘、手、膝和脚的24个关节 。灰度值≥1表示存在滑膜增生，多普勒值≥1表示滑膜血管增生 。由于目前尚无关于超声缓解的正式定义，研究对超声缓解进行了如下三种定义：
多普勒超声缓解：多普勒值=0，不区分灰度值；
不完全超声缓解：灰度值≤1，多普勒值=0；
完全超声缓解：灰度值=0，多普勒值=0 。
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研究结果
数据显示，bDMARD和csDMARD两治疗组患者的灰度值和多普勒值总和无明显差异（P均＞0.05） 。评估患者全部24个关节发现，44%的患者存在至少1个关节的多普勒值＞0，93%的患者存在至少一个关节灰度值≥1，灰度值≥2的患者（累及关节数≥1）占54% 。这表明，多数临床缓解的患者，存在不同程度的滑膜增生 。
接受bDMARD治疗的患者中，6例患者表现为完全超声缓解，csDMARD组无完全缓解病例，数据分析显示，两组患者的完全超声缓解率存在显著差异（P=0.01） 。由此推测，bDMARD的使用可能与患者达到完全超声缓解有关 。
87例DAS28-CRP评估为临床缓解的患者中，完全超声缓解率为7%，不完全超声缓解占37%，多普勒超声缓解率为56% 。67例符合ACR/EULAR布尔缓解标准的患者中，完全超声缓解率为9%，不完全超声缓解占37%，多普勒超声缓解率为57% 。可见，无论哪种临床缓解标准，都仅有少数患者达到完全超声缓解 。
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讨论与结论
超声缓解的最佳定义尚未确定，但是普遍认为，超声缓解为多普勒值=0的疾病状态，而灰度值的意义存在争议 。然而，研究表明，滑膜增生与关节侵蚀恶化有关 。因此，上述三种定义中，完全超声缓解最为合理，故建议将超声缓解定义为灰度值=0、多普勒值=0 。
研究中，已达到临床缓解的多数患者，仍存在超声检查下的亚临床滑膜炎 。这表明，在达标治疗（T2T）策略中，DAS28-CRP评估标准可能不足以全面了解患者病情和评估疾病的缓解情况 。鉴于亚临床滑膜炎与侵蚀进展和复发风险相关，临床中可适当关注RA患者的超声表现，对于存在亚临床滑膜炎的患者，应及时调整治疗方案以改善患者症状和减少疾病复发风险 。
参考文献：Terslev L, Brahe CH, Fana V,et al. Using a DAS28-CRP-steered treat-to-target strategy does not eliminate subclinical inflammation as assessed by ultrasonography in rheumatoid arthritis patients in longstanding clinical remission[J]. Arthritis Res Ther. 2021 Feb 1; 23(1): 48.
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