白血病|血液界的三胞胎之经典型APL、变异型APL和APL样白血病( 三 )
其次，在日常工作中，我们遇到较多的流式免疫表型与APL相似的是AML伴NPM1和（或）FLT3突变这类白血病，二者都可以出现CD34和HLA-DR阴性表达 。2020年发表的一篇名为Radar plots facilitate differential diagnosis of acute promyelocytic leukemia andNPM1+ acute myeloid leukemia by flowcytometry的文章[11]用雷达图详细的展示了这两种类型白血病在流式免疫表型上的异同点(图很直观漂亮，感兴趣的老师可以阅读原文)，同时也列表比较了二者的不同：
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沈玉雷老师也曾分享过一例形态和流式都酷像APL的AML伴IDH1突变病例，但基因并不支持APL伴PML-RARA及RARA变异型 。
（三）形态特点、染色体核型像APL，但融合基因不支持APL
朱建锋老师在其公众号分享过一篇名为“遗传学伴t（15；17）易位一定是APL吗？”的文章，该文章[12]介绍的病例临床表现和流式免疫表型都类似APL，染色体核型分析示46，XX，t(15；17)(q15；q11.2) 。FISH显示双色融合探针PML/RARA基因重排阴性 。分离探针对RARA重排基因分析也阴性 。PCR检测PML/RARA融合转录物阴性 。根据形态学、免疫表型和基因结果，最后诊断AML伴t(15;17） 。文献还总结了目前报道过的类似的病例，见下表：
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这类白血病容易理解，因为即使涉及的染色体是15号和17号染色体，但其断裂和融合位点不是PML和RARA基因的位点，所以无法形成PML-RARA融合基因，因此本质上和APL是有区别的 。陈宏伟老师曾经在论坛里提出过这样一个问题：“有没有染色体15和17的易位断裂点符合APL，但融合基因PML-RARA阴性的案例？”当时肖晟教授的回答是“理论上完全可能”，并且表示自己遇到过t(9;22)，断裂点也符合CML的，但是BCR-ABL融合基因阴性的病例 。张美玲主任也表示自己曾经遇到过染色体15和17的易位断裂点符合APL，但融合基因PML-RARA阴性的案例 。然而根据目前WHO的定义，如果没有PML-RARA融合基因阳性，是不能诊断APL，因此借用沈玉雷老师的一句话“疾病的复杂性超出你我的认知，keep your mind open” 。
引用沈玉雷老师在河南省免疫学会血液病理实验诊断专业委员会2020年年会上讲课的两张PPT来总结一下APL-like leukemia:
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四、形态、流式均不符合APL，但融合基因一锤定音的APL
介绍完APL-like leukemia，再看看融合基因一锤定音诊断的APL 。顾名思义，就是形态、流式不符合APL，但最终PML-RARA融合基因支持诊断APL，接下来这篇文献报道的就是类似这样的案例[13]：
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该案例从形态上展示的细胞形态不符合经典的APL，流式免疫表型更是支持混合细胞白血病，如果不行融合基因检测，很难想到是APL，但最后FISH检测显示PML-RARA融合基因阳性，最终诊断为APL 。这个病例充分证明了MICMC整合诊断的重要性，在整合前任何一种单独的检查都有可能是盲人摸象！因此再次强调了初诊急性白血病，一定要完善MICM的各项检测项目，这样才能做到精准诊断，精准治疗！
让我们再来复习一下AML诊断的流程表，巩固一下AML的MICM综合诊断思维[14]：
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友情提示：点击上图可放大 。
小结:
随着NGS的普及，我们将发现越来越多的变异型APL和APL样白血病，完善MICM检查是必不可少的，因为APL的诊断和与APL样疾病的鉴别诊断对患者的治疗和预后判断尤为重要 。形态学上的AML-M3，并不等同于APL伴PML-RARA或APL伴RARA变异型；即使形态和流式都符合AML-M3的最后也不一定是APL；形态、流式均不符合APL，但也有融合基因一锤定音的APL 。2017版WHO将APL的命名去掉了染色体t(15;17)，仅保留了PML/RARA融合基因，更加强调了PML/RARA融合基因在APL诊断上一锤定音的绝对诊断优势！精准治疗的前提是精准诊断，只有获取到更多MICMC相关信息，才能让我们的诊断立于不败之地，更能够让精准治疗有的放矢，发挥更大作用！
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