脐带脱垂|医鉴视点｜脐带脱垂诊治中的过错防范建议
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张红萍
撰写 | 浙江省温州市人民医院妇产科 张红萍 王叶平
脐带脱垂是产科最紧急的并发症之一，是产科启动“5 min即刻剖宫产”的主要指征 。脐带脱垂分为显性脐带脱垂和隐性脐带脱垂 。显性脐带脱垂指胎膜破裂时脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部；隐性脐带脱垂指胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧 。引起脐带脱垂的病因包括胎位异常、多胎分娩、胎膜早破、羊水过多、头盆不称或入盆困难、脐带过长、产科干预等多种因素 。本病发生突然，难以预测，一旦发生将对胎儿造成重大影响，可引起胎儿急性或慢性缺氧，甚至胎死宫内 。脐带脱垂是严重威胁胎儿生命及产妇安全的产科并发症，围生儿死亡率达20%~40% 。本文通过个案简析，探讨总结发生脐带脱垂的原因及其诊治建议，以提高广大医务人员的防范意识，减少医疗纠纷发生 。
案例回顾
某孕产妇28岁，因“无明显诱因下出现阴道流液”于某年6月13日6:00到医方急诊住院，诊断“孕1产0，孕32周，骶左前位/骶右前位，胎膜早破、先兆早产、双胎妊娠、妊娠期糖尿病”，予保胎、预防感染、促胎儿肺成熟，对包括脐带脱垂、宫内感染等风险进行告知 。6月16日10:50测体温37.3℃，偶有宫缩，胎心157、152次/min；11:05主诉畏寒，测体温38.7℃，胎心171、165次/min；11:17即刻行胎心监护，提示胎儿心动过速，结合体温、血象升高，考虑宫内感染、胎儿窘迫，紧急行剖宫产术，于12:00入手术室，行连续硬膜外麻醉过程中发现脐带脱至阴道口外，即刻抬高臀位，回纳脐带 。胎心182、68次/min，考虑脐带脱垂 。于12:12开始手术，胎儿A于12:16出生后Apgar评分为0分，经等候在场的新生儿科医师协同抢救无效而死亡 。胎儿B于12:19出生，复苏后转新生儿科治疗，生长发育良好 。术后胎盘送检病理：“宫腔”双绒毛膜双羊膜囊胎盘，局部绒毛膜见较多中性粒细胞、淋巴细胞浸润 。新生儿A尸检报告：系因宫内窘迫引起急性缺血、缺氧而死亡 。
诊疗简析
脐带脱垂在产前难以预测，常规超声检查缺乏特异性和敏感性 。脐带脱垂的临床表现有时比较隐匿，但是一旦发生会在短时间内阻断胎儿血循环而导致死胎、死产，即便及时抢救也难以挽救 。一项研究发现，只有12.5%的孕妇可以通过常规超声检查脐带先露发现脐带脱垂，而13例脐带先露孕妇中只有1例最后发展为脐带脱垂，所以认为常规超声筛查脐带脱垂缺乏敏感性和特异性 。
胎儿A死产原因为脐带脱垂引起的急性窘迫、急性缺血缺氧、循环衰竭 。该孕妇自身存在发生脐带脱垂的高危因素（胎膜早破、臀先露、双胎妊娠、先兆早产），所患妊娠期糖尿病容易继发生殖道感染而发生胎膜早破，胎膜早破又进一步继发宫内感染；胎儿存在早产的高危因素（胎膜早破、双胎妊娠、宫内感染），早产、宫内感染等使胎儿对缺血、缺氧的耐受性减弱，一旦发生脐带脱垂更容易导致死胎、死产 。
孕妇入院后医方予地塞米松促胎肺成熟、盐酸利托君抑制宫缩、阿奇霉素预防感染等措施均符合产科的诊疗规范 。但该孕妇入院时，医方对于孕32周的胎膜早破、双绒毛膜双羊膜囊、先兆早产、臀先露的病情交待不够充分 。对于发生胎膜早破的孕产妇，应详细告知处理方案的选择及风险 。另外，待产期间的宣教也不到位，对于胎心监护未给予高度重视，出现规律宫缩没有及时行阴道内诊以了解宫口扩张情况，手术室中诊断为脐带脱垂后没有及时启动“5 min即刻剖宫产” 。
防范建议
脐带脱垂会危及胎儿生命，上述案例提示临床医务人员在诊疗过程中必须提高认识，做好紧急处理 。
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